전주지방법원 2013.12.31 2013구합564

【사건명】 요양비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 전북 순창군 금과면 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 11. 20 【판결선고】 2013. 11. 20 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2013. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다. 1. 처분의 경위 가. 원고는 행정소송을 거쳐 피고로부터, 원고가 전북 순창군 금과면 이하생략에 위치 한 '○○○○식당'에서 반찬조리원으로 근무하던 중 2007. 5. 17.경 발병한 '뇌경색, 발작성 심방세동'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 업무상재해로 인정받아 산업재해보상보험법상 요양승인을 받은 후, 2007. 6. 13.부터 2010. 2. 12.까지 간병에 따른 요양급여로 위 기간 동안의 간병료를 지급받았다. 나. 원고는 그 후 2013. 1. 15. 피고에게, 원고가 이 사건 상병으로 요양을 하면서 지출한, ① 월세 4,979,000원[= 2007. 6. 12.부터 2007. 9. 11.까지 3개월 동안의 월세 630,000원{= 월 210000원 × 3개월} + 2008. 9. 11.부터 2008. 10. 4.까지 12개월 21일 동안의 월세 2,667,000원{= 월 210000원 × (12개월 + 21/30)} + 2008. 10. 4.부터 2009. 10. 3.까지 12개월 동안의 월세 1,500,000원 등], ②식대 11,772,000원{= 2007. 6. 13부터 2010. 2. 18.까지 981일 )( (12,000원/1일)}, ③ 전기요금 등의 난방비 3,200,000원(= 2007. 6. 13.부터 2010. 2. 18. 까지 약 32개월 × 100,000원/1개월), ④ 요가수련비 및 수련을 위한 이송비 672,000원{= 2007. 6. 12.부터 2007. 10. 12.까지 요가수련비 240,000원 + 왕복이송비 432,000원(= 120일 )( 1,800원 × 2왕복)}, ⑤ 쑥뜸 및 뜸기구 구입비 300,000원(= 2007. 8.경부터 2010. 2. 18.까지 30개월 × 10,000원) 합계 20,923,000원(= ① 월세 4,979,000원 + ② 식대 11,772,000원 + ③ 전기요금 등의 난방비 3,200,000원 + ④ 요가수련비 및 수련을 위한 이송비 672,000원 + 쑥뜸 및 뜸기구 구입비 300,000원)을 산재보험 보험급여 중 요양비로 신청(이하 '이 사건 신청' 이라 한다)하였다. 다. 피고는 2013. 2. 7. 이 사건 신청에 대하여 원고가 청구한 요양비 항목인 월세, 식대, 전기요금 등의 난방비, 요가수련을 위한 이송비, 쑥뜸 및 뜸기구 구입비 등은 산업재해보상보험법 제40조 제4항, 제2항 단서에서 규정한 요양비 지급범위에 해당하지 아니한다는 이유로 이 사건 신청을 거부하는 내용의 요양비부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 이 사건 상병이 발병한 후 일정 기간 의료기관에서 요양을 하였으나, 기존의 의료시스템은 원고에게 물리치료, 운동치료, 재활치료 등 총체적인 신체활동을 제공하여 주지 못하여 원고는 개인적으로 월세방을 얻은 후 운동치료와 재활치료 등 물리치료, 한방의 침치료, 요가운동센터의 요가치료, 자가적 뜸치료, 침치료 등으로 2년간 개인적으로 요양을 하였으므로, 피고는 이에 대한 요양급여를 지급하여야 한다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고가 이 사건 상병을 치료하기 위하여 개인적으로 월세방을 구한 뒤 요양을 개시하였다고 하는 2007. 6. 12. 당시 적용되던 법률인, 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 24. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것) 제37조 제2항은 '요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다'고 하면서, 요양급여의 범위로 제37조 제4항에서 진찰(제1호), 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기 지급(제2호), 처치 수술, 그 밖의 치료(제3호), 의료시설에의 수용 (제4호), 간병(제5호), 이송(제6호), 그 밖에 구 노동부령으로 정하는 사항(제7호) 들고 있다. 그 후 요양급여의 범위에 관한 산업재해보상보험법상의 규정은 2007. 12. 14.과 2010. 5. 20. 및 2010. 6. 4. 3차례에 걸쳐 개정되었으나, 각 개정된 법률 제40조 제4항 각호에서 일부 요양급여 항목을 세분화하였을 뿐, 원칙적으로 산업재해보상보험법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하고, 다만 부득이한 경우에 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있도록 규정하였다. 나아가 구체적인 요양급여의 범위에 관하여, 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 '구 산업재해보상보험법 시행령'이라 한다) 제29조 제2항은 법 제40조 제2항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관 외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비(제1호)와 법 제40조 제4항 제2호, 제5호 및 제6호의 요양급여에 소요되는 비용(제2호), 기타 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비(제3호)로 한다고 규정하였다. 그 후 구 산업재해 보상보험법은 2008. 6. 25. 전부 개정되었고, 현행 산업재해보상보험법 시행령 제38조는 법 제40조 제2항 단서의 규정에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비의 범위에 관하여, 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비(제1호), 법 제40조 제4항 제2호, 제6호, 제7호에 해당하는 요양급여에 드는 비용(제2호 각 목), 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비(제3호)로 규정하고 있다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 요양급여로 그 지급을 구하는 항목들인 월세, 식대, 전기요금 등의 난방비, 요가수련비 및 수련을 위한 이송배 쑥뜸 및 뜸기구 구입비 등은 요양급여 지급의 근거 규정인 구 산업재해보상보험법 제37조 제4항, 현행 산업재해보상보험법 제40조 제4항 각 호 및 구 산업재해보상보험법 시행령 제29조 제2항, 현행 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항에서 들고 있는 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급, 간호 및 간병, 이송, 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비에 해당한다고 볼 수 없어, 산업재해보상보험법상 요양급여의 범위에 포함된다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 사건 신청은 그 지급을 구할 법령상의 근거가 없는 것으로서, 그 지급을 거부하는 내용의 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 취지의 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것) 제35조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 요양급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제37조·제39조·제40조·제42조·제43조·제47조 및 제48조에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 '수급권자'라 한다)의 청구에 의하여 지급한다. ③ ~ ⑥ 생략 제37조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니 한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기 지급 3. 처치수술, 그 밖의 치료 4. 의료시설에의 수용 5. 간병 6. 이송 7. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ⑥ 공단은 근로자가 요양하고 있는 보험시설 또는 의료기관의 소재지·인력 또는 시설 등이 그 근로자의 요양에 맞지 아니하다고 인정되면 다른 보험시설 또는 의료기관을 지정하여 그 보험시설 또는 의료기관 에서 요양하게 할 수 있다 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급이의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조 제1항 제2호에 따른 상급종합 병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」제2조 제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. ■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제29조(요양급여의 신청 등) ① 법 제40조 제2항 본문의 규정에 의하여 요양을 받고자 하는 자는 요양 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ② 법 제40조 제2항 단서의 규정에 의하여 수급권자가 지급받을 수 있는 요양비는 다음 각호의 비용으로 한다. 1. 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관외의 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비 2. 법 제40조 제4항 제2호·제5호 및 제6호의 요양급여에 소요되는 비용 3. 기타 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ③ 법 제40조 제2항 단서의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 자는 요양비청구서를 공단에 제출하여야 한다. ④ 공단은 긴급 기타 부득이한 사유가 있을 때에는 당해 근로자의 청구에 의하여 법 제40조 제4항 제6호의 규정에 의한 이송에 소요되는 비용을 미리 지급할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관 에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니 하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조 제4항 제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 구 산업재해보상보험법 제37조 산업재해보상보험법 제43조 구 산업재해보상보험법 시행령 제29조 산업재해보상보험법 시행령 제38조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구합564 (2013구합564_전주지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제29조 제38조 제53조

산업재해보상보험법 제37조 제40조 제43조

[ 사건명 태그]

요양비부지급처분취소 재요양 업무상질병 뇌혈관및심장질환

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제37조 산업재해보상보험법 제43조 산업재해보상보험법 시행령 제53조 산업재해보상보험법 시행령 제38조 산업재해보상보험법 시행령 제29조

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