서울행정법원 2012.12.31 2012구합34372

【사건명】 보험급여부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 삼척시 도계읍 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1, 변호사2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 04. 24 【판결선고】 2014. 05. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 8. 17. 원고에 대하여 한 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고(1931. 4. 15.생)는 삼척시 도계읍에 있는 ○○광업소 등에서 분진작업을 한 근로자로, 2012. 5. 2. ○○재단 부설 ○○병원에서 진폐증 진단을 받았다. 이에 따라 원고는 피고에게 진폐로 인한 요양급여를 신청하고, 2012. 7. 보부터 같은 달 13.까지 진폐증 정밀검진을 받았다. 나. 피고는 2012. 8. 17. 원고에 대하여 위 정밀검진 및 진폐심사회의 심의 결과에 의할 때 '진폐병형 의증(0/1), 요양대상 합병증 없음, 심폐기능 F2(중증도)'에 해당된다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 저분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분 이후 원고가 2012. 8. 28. ○○병원에 다시 내원하여 검사를 받은 결과 흉부 양중/하엽에 불규칙한 음영(s/s, 1/0)이 관찰되어 진폐병형이 1형(1/0)에 해당한다는 소견을 받았다. 따라서 원고는 산업재해보상보험법에 의한 보험급여 지급 대상자에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정사실 (의학적 소견) 1) 2012. 8. 28.자 ○○병원 소속 의사 소외1 작성 소견서 원고에 대하여 추가로 시행한 흉부 CT상 양엽에 폐기종성 변화가 관찰되며, 흉부 X-ray상 양중/하엽에 -불규칙한 음영(s/s, 1/0)이 관찰된다. 2) 피고 본부 자문의 소견 2012. 7. 10.자 단순흉부사진 및 2012. 8. 28. CT상 진폐병형은 0/1이고, em(폐기종, 양폐)과 pt(좌, 진폐요양 대상 아님)가 동반되어 있으며, 2012. 7. 10.자 폐기능검사에 의할 때 심폐기능은 F2(중증도)에 해당한다. 3) ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 2012. 7. 10.자 x-ray 필름상 우상임 좌상엽에서 결정성 음영이 관찰되므로, 진폐병형 1형(1/0)에 해당되는 것으로 생각된다. 그러나 2012. 8. 28. CT검사에서는 폐결절이 뚜렷하지 않고, 폐기종 및 우중엽, 좌하엽에 무기폐가 관찰된다. 4) ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 2012. 7. 10.자 X-ray 필름상 양 폐야에 소수의 소음영이 관찰된다. 따라서 흉부단순 촬영에서 진폐병형은 1형 이상으로 보이고, 만성폐쇄성폐질환이 합병된 상태로 판단된다. 그러나 흉부단순촬영만으로 진폐 조기 병변에 대한 확인이 어려운 경우가 많고, 고 해상도 CT를 통한 진폐 병변 확인 결과와 일치하지 않는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다. 5) ○○○○협회장에 대한 사실조회결과 진폐병형 판정은 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하는데, 흉부엑스선 사진에 의한 진폐병형 판정은 진폐 판독의 교육과 시험과정을 거친 영상의학과 전문의가 하여야 한다. 6) ○○○○의학회 회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 진폐증에 의한 결절성 음영이 뚜렷하게 보이지 않는다. 흉부 Ⅹ선에서 보이는 소결절 음영은 CT와 함께 고려할 때 진폐증에 의한 소결절이 아니라 폐기종에 의해 겹쳐지는 음영이거나 감염에 의한 세기관지염에 의한 것으로 판단된다. 따라서 원고의 진폐병형은 0/0에 해당한다. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○의학회 회장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항, [별표 11의2]는 진폐에 걸렸는지 여부와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하도록 하고 있고, 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따르도록 규정하고 있는 점, ② 진폐병형 판정은 진폐 판독 교육 및 시험과정을 거친 영상의학과 전문의에 의하여야 하는데, 이 법원의 ○○○○의학회 회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 의하면 영상의학과 전문의인 감정의는 원고의 진폐 병형이 0/0에 해당한다고 판정한 점 등을 종합하면, 원고가 진폐병형 1형(1/0)에 해당 한다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제91조의8 (진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ① 공단은 제91조의6에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 "진폐판정"이라 한다)하여야 한다. 이 경우 진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다. ② 공단은 제1항의 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 이 경우 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 대통령령으로 정한다. ③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우 진폐장해등급 기준은 대통령령으로 정한다. ■산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 (진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다. ② 법 제91조의8제3항에 따른 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자 에 대한 진폐장해등급의 결정기준은 별표 11의3과 같다. [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2제1항 관련) 1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준 가. 진폐병형 판정 기준 (1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. (2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(com/ete classification)에 따른다. (3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다.

병 형		흉부 단순방사선영상
의증	0/1	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영(小陰影)의 밀도가 제1형의 하한 보다 낮은 경우
제1형	1/0 1/1 1/2	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있고, 대음영이 없다고 인정 되는 경우

2. 진폐장해등급 기준

진폐장해등급	구분
제 13 급	진폐의 병형이 제 1 형인 사람

3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준 가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우 (1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜炎), 기관지염, 기관지확장 ,기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상 보험법 시행령 제83조의2 산업재해보상 보험법 시행령 [별표 11의2]

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구합34372 (2012구합34372_서울행정법원)

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