부산지방법원 2011.12.31 2011구단3405

【사건명】 진료계획입원기간단축승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 부산 수영구 광안동 생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 04. 24 【판결선고】 2013. 05. 29 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2011. 9. 6. 원고에 대하여 한 진료계획 변경승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 이 사건 처분의 경위 가. 원고는 부산광역시 ○○구청 소속 환경미화원인바, 2007. 9. 20. 도로청소 중 교통사고로 인한 업무상 재해를 입게 되어 '척추강 경막외혈종 흉추 7, 8번, 척추골절 흉추 7번, 척수좌상, 양측 혈흉증, 뇌진탕, 혈복증(간손상), 다발성 늑골골절 좌측 7번, 우측 7번, 신경인성 방광, 발기부전'의 상병에 대하여 요양승인을 받아 입원치료를 받았다. 나. 원고는 요양 도중인 2011. 8. 17. 피고에게 2011. 9. 1.부터 2011. 11. 30.까지 13주간 입원이 필요하다는 진료계획서를 피고 산하 oooo지사에 제출하였다. 다. 피고는 2011. 9. 6. 원고에게, '원고가 현재 신경학적 증상을 호소하고 있으나 증상이 고정된 상태이므로, 2011. 10. 31.까지 입원 승인하고, 이후 진료계획기간은 통원 후 2011. 12. 31. 치료종결을 요한다는 자문의사회의의 심의결과에 따라 진료계획서 청구기간 중 2011. 10. 31.까지 입원기간을 단축 승인하고, 이후 진료계획기간은 통원으로 변경승인하며, 2011. 12. 31. 치료를 종결한다'는 내용의 통지를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단 가. 원고의 주장 원고는 현재 정상적인 배변활동이 어려워 간병인만으로는 개호가 불가능한 상태이고, 원고 스스로 체위변경이 불가하여 간병인이 주야로 체위변경을 해주지 않으면 욕창이 자주 발생하고 있으며, 하지마비로 인해 강직이 일어나면 요실금으로 인하여 지속적인 치료를 받아야 하는 상태로 방광염 등의 원인으로 갑자기 체온이 40℃이상 올라가는 경우에는 생명에 위험을 줄 수 있을 뿐 아니라 승인받은 상병 외에 당해 상병에 기인한 합병증에 의하여 증상이 악화되고 있으므로 반드시 입원치료가 필요하므로, 입원기간을 단축하는 등의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견 1) 원고 주치의(○○○○병원 의사 소외1, 2011. 9. 23.) 원고는 경직성 양하지 마비로 보행과 일상생활동작 수행에 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태이며, 주의집중력 저하와 시공간기능장에, 전두엽 기능과 언어능력 저하 등의 인지기능장해를 보이며, 비억제성 신경인성 방광으로 항콜린제재와 청결간헐적 도뇨법으로 요를 배출하고 있으나 복부 및 양하지의 심한 경직으로 요실금이 반복되며 장기간의 청결간헐적 도뇨법으로 인한 요도협착과 재발성 요로감염 등의 합병증을 보이며, 신경인성 장으로 변비와 설사가 반복되는 양상이고, 흉추 손상부위인 등과 양쪽 가슴부위로의 심한 방사통, 중심성 통증, 이동과 휠체어 사용으로 인한 손목과 어깨의 과사용으로 인한 양쪽 손목과 우측 어깨의 반복되는 통증, 경추부와 아래 허리 통증을 호소하며, 우울증상을 보이는 상태이고, 자극성 접촉 피부염 등으로 두피와 얼굴, 체간에 홍반과 가려움증의 악화와 완화가 반복되는 양상을 보인다. 2) 피고 자문의 가) 피고 자문의 1 현재 원고는 하지부전마비 상태이며 신경인성 방광으로 인해 자가도뇨법 시행 중인 상태이다. 원고의 보호자에 의하면 간헐적인 방광염으로 치료를 한다고 하나, 이는 후유증상 관리로 치료가 가능한 것으로 사료된다. 이상의 상태로 보아 원고는 현재 증상이 고정된 상태로 보고 2011. 10. 31.까지 입원치료 후 2011. 12. 31.까지 통원치료하고, 이후 치료를 종결함이 타당하다. 나) 피고 자문의 2 원고는 현재 욕창은 없고, 재해일로부터 현재까지 약 4년 가까이 경과하였고, 도뇨관을 거치하고 있지 않다. 진료기록을 검토해 보아도 꼭 입원하여 처치할만한 내용은 아니다. 2011. 10. 31.까지 입원하고 이후 통원 치료한 뒤 2011. 12. 31.경 치료를 종결함이 타당하다. 다) 피고 지문의 3 원고는 현재 신경학적 증상을 호소하고 있으나, 증상이 고정된 상태이며 2011. 10. 말까지 입원하고 이후 2011. 12. 31.까지 통원 후 치료종결을 요한다. 라) 피고 지문의 4 원고는 손상 후 4년이 지난 상태로 증상이 고정되었으므로, 2011. 10. 말까지만 입원을 인정하고 2011. 12. 말까지 통원치료 후 종결함이 타당하다. 3) 진료기록 감정의(○○대학교병원 재활의학과 의사 소외2) 원고의 2011. 11. 1.부터 2011. 12. 31.까지 확인되는 전반적인 상태는 하지마비로 휠체어를 이용하여 이동하였으며, 신경인성 방광으로 자가도뇨법으로 배뇨를 하고 있고, 신경인성 장으로 가끔 설사 혹은 무른 변을 보았으며 이틀 정도 변을 보지 못하는 상도 가끔 있다. 허리, 손목, 후두부 등에 통증이 있었으나 드문 경우를 제외하고는 심한 정도가 아니며, 수면에는 별 문제가 없었던 것으로 보인다. 입원기간 동안 물리치료실을 계속 이용하였으며, 설사나 무른 변이 있을 때 투약, 통증이 있을 때 유발점차단 주사 등의 치료를 부정기적으로 시행하였다. 원고의 상병상태는 증상이 고정된 경우로 보는 것이 타당하며, 2011. 11. 1.부터 2011. 12. 31.까지의 진료기록상 입원치료를 받으며 적극적으로 요양하여야 할 필요성이 없었던 것으로 생각된다. 원고의 현 상병상태는 계속적인 입원치료를 하지 않고 주기적인 외래진료로도 유지가 가능하다. [인정근거] 갑 제2 내지 5호증, 갑 제6호증의 1, 2, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원 ○○대학교병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원 ○○○○병원, ○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있는바, 위 규정을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제47조(진료 계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 피고는 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우에 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획에 대하여 치료방법의 변경이나 치료 종결 등 진료계획에 대한 변경조치를 할 수 있다. 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 2007. 9. 20. 업무상 재해를 입게 된 후 4년 이상 입원치료를 받아온 점, 원고의 주치의가 2011. 9. 23. 작성한 소견서는 원고의 상병상태를 기술하면서 원고에게 재활치료 및 약물치료가 필요하다는 취지인데, 진료기록 감정의가 작성한 원고의 상병상태에 대한 진단내용과 비교할 때 원고가 호소하는 주관적인 통증의 정도에 있어서 차이를 보일 뿐 전반적인 내용은 큰 차이가 없는 점, 피고의 자문의사들과 진료기록 감정의는 모두 원고의 상병상태는 증상이 고정된 경우로 보는 것이 타당하다는 소견을 밝히고 있는 점, 진료기록 감정의는 원고의 2011. 11. 1.부터 2011. 12. 31.까지의 진료기록상 원고가 입원치료를 받으며 적극적으로 요양하여야 할 필요성이 없었던 것으로 생각되고, 원고의 현상병상태는 계속적인 입원치료를 하지 않고 주기적인 외래진료로도 유지가 가능하다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고의 진료계획을 변경 승인한 이 사건 처분은 적 법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◆ 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정 기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출 하여야 한다.〈기정 20105.20〉 ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ◆ 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조 제2항 제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의 사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 “대통령령으로 정하는 필요한 조치“란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령제41조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단3405 (2011구단3405_부산지방법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제40조 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조

[ 사건명 태그]

진료계획입원기간단축승인처분취소 보험급여징수

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

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