서울행정법원 2011.12.31 2011구단16233

【사건명】 미지급보험급여청구(장해급여)부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 태백시 황지2동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 04. 10 【판결선고】 2012. 05. 22 【주문】 1. 피고가 2011. 1. 17. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 파고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 소외1은 태백시 소재 광신탄광에서 광원으로 근무하며 분진작업에 종사하다가 퇴직한 후 2006. 2. 27.경 '진폐증'으로 진단을 받았고, 2006. 6. 22.부터 같은 해 7. 21.까지 실시된 진폐정밀진단 결과 '병형 : 제1형, 심폐기능 : FO(정상), 합병증 : 활동성폐 결핵(tba)'으로 확인되었다. 나. 소외1은 2006. 2. 27.경부터 산업재해보상보험법상 요양을 받아오다가 2010. 2. 17. 16:30경 직접사인 급성심폐정지, 중간선행사인 만성폐쇄성 폐질환, 심폐부전증, 선행사인 당뇨병, 진폐증으로 사망하였다. 다. 원고는 망 소외1의 배우자로서 2010. 12. 31. 피고에게 '피고가 망인에게 지급하여야 할 장해급여를 그의 유족인 원고에게 지급해 달라는 미지급보험급여 청구를 하였으나, 피고는 2011. 1. 17. 원고에 대하여, 「망인이 장해급여 지급사유인 '치유'(치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태)가 되지 않은 상태에서 사망하여 장해급여를 지급할 수 없다」는 이유로 미지급보험급여 부지급 처분(이하, '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다. 라. 이에 대하여, 원고는 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 2011. 3.경 및 2011. 5. 19. 각 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 관계법령에 의하면, 진폐증의 경우에는 다른 상병과 달리 증상이 고정된 상태에 이를 것을 요구하지 않고 장해등급 기준에 해당하게 된 때 곧바로 장해급여의 지급사유가 발생한 것으로 보아야 한다. 아니라 하더라도, 진폐증은 치료방법이 없어 시간이 지남에 따라 악화의 여지만 있는 질병이므로, 진폐증의 진단만으로 그 증상이 고정된 것으로 보아야 한다. 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐 세포의 염증과 섬유화(흉터) 등의 조직 반응이 유발되어 심폐기능 등에 장애가 초래되는 질병으로, 분진이 발생하는 근무환경을 떠나더라도 그 진행이 계속되고, 그 진행정도도 예측이 어려우며, 현대의학상 진폐증 자체를 낫게 하는 치료법은 없다. 진폐증에 이환되면 심폐기능의 장애가 발생하는 경우가 많은데, 이 경우는 증상에 대한 보존적인 치료가 시행되고, 진폐증에 이환되었으나 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 진폐증에 걸리면, 활동성 폐결핵, 흉막염, 기관지 염, 폐기종 등의 여러 가지 진폐 합병증에 노출되기 쉬운데, 그 경우는 진폐 합병증을 치료하기 위한 적극적인 처치가 시행된다. 이러한 진폐증의 병리학적 특성에 관한 사실들은 이 법원에 현저하다(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결, 대법원 1999.6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). (2) 이 사건 처분시의 관계법령을 살피건대, 산업재해보상보험법(이하, '법'이라고만 한다)상 진폐증으로 인한 장해등급은 '진폐병형'(제1, 2, 3, 4형)과 진폐기능의 정도 '(경미한 장해(FI/2), 경도 장해(FI), 중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)}의 두 가지 요소를 기준으로 판정하게 되는데, '진폐병형'은 장해 인정에 있어 필수적인 요소로서 그 등급 이 제1형 이상으로 판정되지 않는 한 장해등급이 부여될 여지가 없으나, '심폐기능의 정도는 진폐병형의 등급과 결합하여 그 장해 정도가 심할수록 높은 장해등급이 부여되도록 기능하는 보조적 가중적 지표로 사용된다. 즉, 진폐장해등급에 있어 '심폐기능의 정도가 무장해(FO)라고 하여도 진폐병형이 제1형이면 제13급, 제2 내지 4형이면 제 11급의 장해등급이 기본적으로 부여되고, 심폐기능의 장해 정도가 경미한 장해(Fl/2) 이상으로 인정되면 그 장해 정도에 따라 장해등급이 상향된다. 그리고 법 시행령 제83 조의2 제1항 [별표 11의2]의 3. 요양대상 인정기준에 의하면, 장해등급이 제13등급, 즉 진폐병형이 제1형이고 심폐기능이 무장해(FO)인 경우와 그 밖에 장해등급 제3, 7, 9, 11급 중 진폐병형이 제1 내지 3형이고 심폐기능 장해 정도가 중등도 이하인 경우는 요양대상 인정기준에 해당하지 아니하는바, 요양급여는 지급받지 못하지만 장해급여는 지급받을 수 있는 경우가 생길 수 있다. 또한 법 제91조의8 제3항, 법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3]은 합병증 등으로 '심폐기능의 정도'를 판정하기 곤란한 경우에는 '심폐기능의 정도'라는 보조적·가중적 요소를 제외한 채 진폐병형만으로 장해등급을 결정하도록 하고 있다. (3) 이러한 규정들은 앞서 본 진폐증의 병리학적 특성을 반영하여 법과 법 시행령에 규정된 것으로 피고를 기속하는 법규적 효력을 가지는바, 이를 종합해 볼 때, 결국 진폐증으로 인한 장해는 진폐병형이 제1형 이상으로 확인되면 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 증상이 고정된 상태에 있는 것으로 보고 당시의 '심폐기능의 장해 정도를 보조적 지표로 참고하여 판정하는 것이다. 진폐증과 진폐의 합병증은 논리적·규범적으로 명확히 구별되는바, 진폐의 합병증에 대한 요양을 이유로 치료 및 개선 가능성이 없는 진폐증에 대한 장해 인정을 거부할 수도 없다. (4) 위에서 살펴본 법리에 의하면, 망 소외1의 경우 진폐정밀진단 결과 '진폐병 형'이 제1형으로 판정되고 '심폐기능의 정도'가 무장해(FO)로 확인된 무렵 이미 진폐증의 치료 효과를 더 이상 기대할 수 없어 그 증상이 고정되었다고 봄이 상당하므로, 피고는 진폐의 합병증인 활동성 폐결핵이 발병하여 치료 중임을 이유로 장해등급의 판정을 거부하여서는 안 되고, 법 제91조의8 제3항, 법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3]의 규정에 따라 망 소외1의 진폐장해등급을 진폐의 합병증인 활동성 폐결핵으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에 해당하는 제13급으로 결정하여야 한다. 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다. 3. “유족"이란 사망한 자의 배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자를 포함한다)자녀·부모·손자녀·조부모 또는 형제자매를 말한다. 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. “장해”란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말한다. 제57조 (장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. ③ 제2항에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금은 수급권자의 선택에 따라 지급한다. 다만, 대통령령으로 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급의 근로자에게는 장해보상연금을 지급하고, 장해급여 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다. 제59조 (장해등급등의 재판정) ① 공단은 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자 중 그 장해상태가 호전되거나 악화되어 이미 결정된 장해등급 또는 진폐장해등급(이하 이 조에서 “장해등급등"이라 한다)이 변경될 가능성이 있는 자에 대하여는 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 장해등급등을 재판정할 수 있다. ② 제1항에 따른 장해등급등의 재판정 결과 장해등급등이 변경되면 그 변경된 장해등급등에 따라 장해급여 또는 진폐보상연금을 지급한다. ③ 제1항과 제2항에 따른 장해등급등 재판정은 1회 실시하되 그 대상자·시기 및 재판정 결과 에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 방법은 대통령령으로 정한다. 제60조 (재요양에 따른 장해급여) ① 장해보상연금의 수급권자가 재요양을 받는 경우에도 그 연금의 지급을 정지하지 아니한다. ② 재요양을 받고 치유된 후 장해상태가 종전에 비하여 호전되거나 악화된 경우에는 그 호전 약화된 장해상태에 해당하는 장해등급에 따라 장해급여를 지급한다. 이 경우 재요양 후의 장해급여의 산정 및 지급 방법은 대통령령으로 정한다. 제81조 (미지급의 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. ② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. 제91조의8 (진폐판정 및 보험급여의 결정 등) ③ 공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 제2항의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정한다. 이 경우 진폐 장해등급 기준은 대통령령으로 정한다. 산업재해보상보험법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준) ① 법 제91조의8제1항 및 제2항에 따른 진폐근로자에 대한 진폐판정 및 보험급여의 지급 여부 결정에 필요한 진폐병형 기준, 심폐기능의 정도 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 합병증 등에 따른 요양대상인정기준은 별표 11의2와 같다. ② 법 제91조의8제3항에 따른 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자 에 대한 진폐장해등급의 결정기준은 별표 11의3과 같다. [별표 6] 장해등급의 기준(제53조 제1항 관련) 제1급 9. 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람 제3급 6. 진폐증의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람 제5급 9. 진폐증의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람 제7급 15. 진폐증의 병형이 제1형 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람 제9급 19. 진폐증의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람 제11급 16. 진폐증의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남는 사람, 진폐증의 병형이 제2형 제3형 또는 제4형인 사람 제13급 16. 진폐증의 병형이 제1형인 사람 [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(제83조의2제1항 관련) 1. 진폐병형 및 심폐기능의 정도의 판정기준 가. 진폐병형 판정기준 (1) 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. (2) 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선 영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다. (3) 진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 대음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같다.

병 형		흉부 단순방사선영상
의증	0/1	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영(小陰影)의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우
제1형	1/0 1/1 1/2	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우
제2형	2/1 2/2 2/3	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우
제3형	3/2 3/3 3/+	양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 매우 많이 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우
제4형	A B C	대음영이 있다고 인정되는 경우

나. 심폐기능의 정도의 판정기준 (1) 고도 장해(F₃) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함. 이하 이 목에서 같다) (2) 중등도 장해(F₂) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우 (3) 경도 장해(F₁) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우 (4) 경미한 장해(F½) 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우 2. 진폐장해등급 기준

진폐장해등급	구분
제 1 급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람
제 3 급	진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람
제 5 급	진폐의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람
제 7 급	진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람
제 9 급	진폐의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람
제11급	진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람
제13급	진폐의 병형이 제1형인 사람

3. 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준 가. 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우 (1) 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(胸膜剡), 기관지염, 기관지 확장증, 기흉(氣胸), 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당한다), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우 (2) 진폐로 인하여 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우 (3) 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 윗쪽 2분의 1을 넘는 경우 (4) 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우 나. 진폐의증( 0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(법 제36조의 보험급여 중 제1호의 요양급여 및 제4호의 간병급여만 해당한다) [별표 11의3] 심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준 (제83조의2 제2항 관련)

진폐장해등급	구 분
제 5 급	진폐의 병형이 제4형이면서 B 또는 C에 해당하는 사람
제 7 급	진폐의 병형이 제3형이거나 제4형이면서 A에 해당하는 사람
제11급	진폐의 병형이 제2형인 사람
제13급	진폐의 병형이 제1형인 사람