대전고등법원 2010.12.31 2010누489

【사건명】 진료제한처분취소 등 【원 고】 원고, 항소인 의료법인 ○○○○○○ 대전 대덕구 이하생략 대표자 이사장 원고1 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2009구합2285 대전지방법원 【변론종결】 2010. 06. 17 【판결선고】 2010. 08. 26 【주문】 1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 2009. 6. 1. 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지처분 중 5,262,390원을 초과하는 부분 및 2009. 6. 2. 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 2009. 6. 1. 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지처분 및 2009. 6. 2. 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고 법인은 대전 대덕구 이하생략에서 산업재해보상보험법 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 의료법인 ○○병원(이하 '원고병원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 2009. 4. 20.부터 4. 23.까지 원고병원에 대한 2007. 8.부터 2009. 2.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 실시한 결과, 원고병원이 영양사 2명 이상이 상근하지 않았음에도 영양사가산금 3,479,300원을 지급받고, 영양사 1명 이상이 상근하지 않았음에도 직영가산금 3,922,120원을 지급받았으며, 약사가 아닌 간호사가 약을 조제, 투약하였음에도 입원환자 복약지도료 1,494,990원을 지급받고, 방사선촬영 판독소견을 작성하지 않고 방사선 판독료 288,100원을 지급받아, 요양급여 산정기준을 위반하여 합계 9,184,510원의 진료비를 부당하게 청구하여 지급받았다고 판단하였다. 다. 이에 피고는 2009. 6. 1. 원고에게 산업재해보상보험법 제84조 제3항에 따라 위 부당청구액 9,184,510원의 납부고지처분을 하고(이하 '이 사건 납부고지처분'이라 한다), 2009. 6. 2. 원고에게 아래와 같이 기간별로 부당청구액에 관하여 '월평균 부당금액' 및 '부당비율'을 구하고 이를 산업재해보상보험법 제43조 제4항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2], 요양업무처리규정(제291호, 제422호) [별표 1]의 기준에 적용하여 그 중 가장 중한 산재보험 의료기관 진료제한 6개월의 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료 제한처분'이라 하고, 이 사건 납부고지처분과 이 사건 진료제한처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다).

지급기간	적용규정	청구액	부당청구액	월평균 부당금액	부당비율	진료제한 등
2007. 8.~2008. 1. (6개월)	요양업무처리규정 제291호	40,673,380	2,294,670	382,450	5.64	경고
2008. 2.~2008. 6. (5개월)	요양업무처리규정 제422호	43,738,410	2,760,000	552,000	6.31	진료제한 6개월
2008. 7.-2009. 2. (8개월)	시행규칙 제25조	65,935,580	4,129,840	516,230	6.26	진료제한 4개월
합계		150,347,370	9,184,510

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1 내지 4, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 다음과 같은 이유로 이 사건 각 처분은 위법하다. 1) 원고병원의 영양사 2인이 원고병원에 소속되어 매일 근무를 하면서 일정한 월급을 받고 있으며 4대 보험까지 가입되어 있었으므로, 이들이 비록 1일 8시간을 근무 하지 않았다고 하더라도, 요양급여 산정기준상 '상근' 영양사에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 '영양사가 2인 이상' 상근하는 경우에 해당하므로, 영양사가산금 및 직영가산금의 지급요건을 충족한다. 2) 설령 원고병원의 영양사들이 1일 8시간을 근무하지 아니하여 '영양사가 2인 이상'인 경우에 해당하지 않는다고 보더라도, 영양사 2인의 근무시간 등을 고려하여 볼때 '영양사가 1인 이상' 상근하는 경우에는 해당하므로, 직영가산금의 지급요건은 충족한다. 3) 피고의 주장에 따라 부당청구액을 9,184,510원이라 인정한다 하더라도 월평균 부당금액이 483,395원이므로, 진료제한 5개월 처분을 하여야 함에도 진료제한 6개월 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 영양사가산 및 직영가산 규정의 내용 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 국민건강보험법 제42조 제4항, 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준에 따르도록 규정하고 있다. 국민건강보험법 제39조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제2항, 제9조 제1항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 "건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수"(보건복지부 고시 제2006-113호)에 의하면, 영양사가산은 병원급 이상의 경우 당해 요양기관 소속 '영양사가 2인 이상' 상근하는 경우에, 직영가산은 일반식과 치료식에 한하여 산정하고 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관이 직접 운영하는 경우에 산정하되 당해 요양기관 소속 '영양사가 1인 이상' 상근하는 경우에 한하여 산정하도록 규정하고 있다. 한편, 국민건강보험법 제39조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 "요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항"(보건복지부 고시 제2006-38호) 중 '입원환자 식대 세부산정기준'은, 영양사가산, 직영가산 등에 필요한 인력의 산정기준에 관하여 ① 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 하고, ② 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정하며, ③ 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외한다는 등으로 규정하고 있다. 2) 영양사가산 및 직영가산의 지급요건을 충족하였는지 갑 제7호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 갑 제4호증의 1, 2의 각 일부 기재, 제1심 증인 소외1 및 당심 증인 소외2의 각 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고병원은 2007. 8.부터 2009. 2.까지 사이에 월요일부터 금요일까지는 영양사 2인이 07:30부터 18:30까지 오전, 오후로 나누어 교대로 근무하고, 토요일은 영양사 2인이 1인씩 격주로 07:30부터 18:30까지 근무한 사실을 인정할 수 있다. 관계 규정에 비추어 영양사가산 및 직영가산에 필요한 인력의 산정기준에서 말하는 '상근' 영양사라 함은 당해 영양사의 근무수준이 당해 사업장 등 다른 영양사의 근무조건(근무시간, 근무일수 등)과 비교하여 비슷한 수준인 것을 의미한다 할 것인데, 앞에서 본 바와 같이 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인의 경우, 1일 근무시간이 평균 5.5시간이고 주당 총 33시간에 불과하고 여기에 임금수준 등을 보태어 보면 이들을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵다. 따라서 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인이 모두 '상근' 영양사임을 전제로 영양사가산의 지급요건을 중족하였다는 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요없이 이유 없다. 그러나, ① 직영가산의 취지가 당해 요양기관이 상근 영양사를 채용하여 입원환자식을 직접 운영함으로써 그 영양사로 하여금 책임있게 관리하게 함으로써 입원환자식의 질을 향상하고 아울러 직영으로 인하여 위탁급식에 비하여 더 소요되는 비용을 보전해주기 위한 것인데(헌법재판소 2008. 4. 24. 선고 2006헌마990 전원재판부 결정 참조), 원고병원은 요양기관으로서 실제 식당을 직영하면서 영양사로 하여금 입원환자식을 관리하도록 한 점, ② 앞에서 본 바와 같이 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵지만, 월요일부터 금요일까지는 매일 출근하여 오전, 오후로 5.5시간 동안 교대로 근무하고, 토요일은 격주로 종일 11시간 근무하여 근무시간, 근무일수 등에 있어 '상근' 영양사의 근무형태와 큰 차이가 없어, 이들을 시간제, 격일제 근무자라고 보기도 어려운 점, ③ 원고병원 소속 영양사 2인이 교대로 근무하는 형태는 1일 3식을 모두 관리하여야 하는 병원 식당 업무의 특성상 불가피한 측면이 있고, 이로 인하여 앞에서 본 직영가산의 취지가 몰각되었다고 보기 어려운 점 [원고병원은 1일 3식을 모두 관리하기 위하여 소속 영양사로 하여금 월요일부터 토요일까지 매일 07:30부터 18:30까지 주당 총 66시간(1일 11시간 x 6일) 근무하도록 하였는바, 위와 같은 근무시간은 영양사 1인이 감당하기 어렵고 결국 영양사 2인이 감당할 수밖에 없다. 이때 '상근' 영양사를 채용하는 경우 일반적으로 주당 총 40시간 근무의 '상근' 영양사와 주당 총 26시간 근무의 1시간제, 영양사가 근무하는 형태를 예상할 수 있으나, 이러한 근무형태가 이 사건에서와 같이 영양사 2인이 주당 총 33시간씩 교대로 근무하는 형태보다 직영가산의 취지에 더 부합한다고 단정하기 어렵다], ④ 의사 또는 약사 인력의 산정기준에 관한 "요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항"(보건복지부 고시 제2005-61호)에 의하면, 시간제, 격일제 근무자라도 주 3일 및 20시간 이상 근무하는 경우 0.5인을 인정하는데, 영양사를 이와 달리 볼 합리적 근거를 찾기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인의 경우, 이들을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵다 하더라도, 영양사가 1인 이상, 상근하는 경우에는 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 원고병원은 직영가산에 관하여는 그 지급요건을 충족하였으므로, 이 사건 납부고지처분 중 5,262,390원(= 이 사건 납부고지처분 9,184,510원 - 직영가산금 3,922,120원)을 초과하는 부분은 직영가산의 지급요건이 충족되지 않았음을 전제로 한 것이어서 위법하고, 직영가산금을 제외한 부당청구액에 관하여, '월평균 부당금액' 및 '부당비율'을 구하고 이를 산업재해보상보험법 제43조 제4항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2], 요양업무처리규정(제291호, 제422호) [별표 1]의 기준에 적용하면 아래와 같으므로, 직영가산의 지급요건이 충족되지 않았음을 전제로 한 이 사건 진료제한처분 역시 위법하다. 따라서 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.

지급기간	청구액	직영가산금을 제외한 부당청구액	월평균 부당금액	부당비율	진료제한 등
2007. 8.~2008. 1. (6개월)	40,673,380	1,306,390	217,731	3.21	경고
2008. 2.~2008. 6. (5개월)	43,738,410	1,595,020	319,004	3.64	경고
2008. 7.~2009. 2. (8개월)	65,935,580	2,360,980	295,122	3.58	개선명령
합계	150,347,370	5,262,390

3. 결론 그렇다면 이 사건 납부고지처분 중 5,262,390원을 초과하는 부분 및 이 사건 진료 제한처분에 관한 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리한 제1심 판결 중 위 인용 부분에 해당하는 원고 패소부분은 부당하므로 이를 취소하고 그 부분에 해당하는 이 사건 각 처분을 취소하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 산재의료원 소속 의료기관 2. 「국민건강보험법」제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소(「지역보건법」제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ④ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우 ⑤ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. ⑥ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. 제45조 (진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. 제84조 (부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제 42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제33조에 따른 한국산재의료원 소속 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기간에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다옴과 같다. 2. 위반행위별 조치 기준 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치기준은 다음과 같다. 1) 현지조사 결과 법 제43조 제4항 제1호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부담금액\부담비율	2퍼센트 이상 ~ 4퍼센트 미만	4퍼센트 이상 ~ 6퍼센트 미만	6퍼센트 이상 ~ 8퍼센트 미만	8퍼센트 이상 ~ 10퍼센트 미만	10퍼센트 이상
10만원 이상 ~ 50만원 미만	개선명령	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월
50만원 이상 ~ 150만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월
150만원 이상	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월

비고: 1. "월평균 부당금액"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부담비율"'은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액으로 한다. 부칙 제1조(시행일) 이 규칙은 2008년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제14조까지의 개정규정은 2009년 7월 1일부터 시행한다. 제5조(산재보험 의료기관의 지정 등에 관한 적용례) ① 제23조 및 제24개조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 지정을 신청한 의료기관부터 적용한다. ② 제25조 및 제26조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다. 요양업무처리규정(개정 2007. 12. 27. 규정 제422호) 제8조(지정취소 등) ① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다. 부칙 ①(시행일) 이 규정은 2008. 2. 1.부터 시행한다. ②(의료기간 제한처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규정을 시행하기 전의 의료기관의 행위에 대한 제한처분기준을 적용할 때에는 개정전 규정에 따른다. [별표1] 의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련) 31. 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하거나 요양급여산정기준을 위반하여 부당하게 진료비를 청구한 경우 - 부표와 같음 [부표] 진료비를 거짓 청구한 경우 등에 대한 처분기준(31호 관련) 2. 진료비를 부당하게 청구한 경우의 처분기준

월평균 부담금액\부당비율	1%이상 3%미만	3%이상 4%미만	4%이상 5%미만	5%이상 6%미만	6%이상 7%미만	7%이상 8%미만	8%이상 9%미만	9%이상 10%미만	10% 이상
10-30만원 미만	-	경고	경고	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월
30-50만원 미만	경고	경고	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월
50-100만원 미만	경고	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월
100-150만원 미만	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월	진료제한 11개월
150만원 이상	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월	진료제한 11개월	진료제한 12개월

주1) "월평균 부담금액"은 처분의 대상이 되는 기간 중에 그 의료기관이 청구한 치료비 총액 중 부당청구 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로로 한다. 단, 청구 대상기간이 1개월 미만인 경우에는 1개월로 한다. 주2) "부정비율"은 처분의 대상이 되는 기간 동안 그 의료기관이 청구한 총 진료비에서 부당청구한 진료비가 차지하는 비율을 말한다. 요양업무처리규정(개정 2004. 12. 20. 규정 제291호) 제8조(지정취소 등) ① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다. [별표 1] 의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련) 18. 진료비 1회 청구액 중 허위·부정 청구금액이 100만 원 미만인 경우 - 경고 국민건강보험법 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여”라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다. ③제1항의 규정에 의한 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지가족부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 국민건강보험법 시행령 제24조 (계약의 내용등) ①법 제42조제1항의 규정에 의한 계약은 공단 이사장과 제23조 각 호에 따른 대표자가 요양기관의 유형별로 체결하되, 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ②요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력시설.장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. 국민건강보험법 시행규칙 제15조 (요양비) ④요양비의 지급금액은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. ⑥제1항 내지 제5항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조 (목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법·절차.범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령.성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 6. 입 원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1.법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족 부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위.약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호) 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (1) 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정한다. (2) 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 산정한다. (3) 입원환자 식대는 1식당 산정하되, 1일 3식 이내만 산정한다. 다만, 산모식은 1일 4식 이내로 산정하고, 분유는 1일당으로 산정한다.

분류번호	코드	분류	점수	금액(원)
파-51		입원환자 식대 나. 식사가산 주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 영양사수에 따라 산정한다. 3.영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (1) 영양사 (가) 일반식 주 : 의원은 1명, 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다. (4) 직영 주 : 1. 일반식과 치료식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다.	8.86 9.98	550 620

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2006-38호) 제17장 입원환자 식대

항목	제목	세부인정사항
파51 입원환자 식대	입원환자식대 세부산정기준	2. 식사가산 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식사가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정기준은 다음과 같음. -다음- (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정함. (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함. (4) 영양사 및 조리사가 16일 이상 장기휴가시 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 대체인력이 있을 경우에는 산정가능함 (6) 영양사 및 조리사 가산 등급 산정시 평균 인원수는 소숫점 이하 절사함