서울행정법원 2010.12.31 2010구단15851

【사건명】 요양비일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 관악구 삼성동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 07. 09 【판결선고】 2012. 08. 27 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2010. 1. 8. 원고에게 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2005. 12. 14. '급성골수성백혈병'으로 진단받아 피고에게 요양신청하였다가 요양불승인되었으나 행정소송을 통하여 요양불승인처분을 취소받아 결국 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2009. 9. 10. 피고에게 2005. 12. 14.부터 2009. 9. 10.까지 기간에 대한요양비(간병료, 조혈모세포 이식조정수해자 부담금, 약제 및 재료대)를 청구하였다. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 8. 입원기간에 대한 일반간병비만을 인정하여 요양비를 지급하고, 원고가 청구한 나머지 요양비를 부지급하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 갑 제1, 4호증의 각 기재 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 입원기간에 대하여는 철야간병비가 인정되어야 하고, 통원기간에 대하여는 일반간병비가 인정되어야 한다. 조혈모세포 이식조정수혜자 부담금, 원고가 청구한 약제 및 재료대는 요양급여 대상에 해당한다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 '관계법령' 기재와 같다. 다. 판단 1) 간병비 가) 갑 제1호증, 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면 원고는 입원기간 동안 일반간병이 필요하였다고 인정될 뿐, 원고가 입원기간 동안 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능하여 철야간병이 필요하였다고 인정할 만한 증거가 없다. 나) 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉 피고 자문의들은 통원기간은 간병이 필요 없다는 의학적 견해인 점, 진료기록 감정의도 2006. 12. 16. 이후 통원기간은 간병이 필요 없다는 의학적 견해인 점에 비추어, 조혈모세포 이식 후 2~3년은 간병인의 도움이 필요할 수 있다는 원고 주치의의 의견을 담은 갑 제5호증의기재만으로는 원고가 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정하기에 부족하다. 진료 기록 감정의는 통원기간 중 히크만카테터가 있는 경우 소독 및 헤파린 주입 등에 있어서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요하다는 견해를 밝히기도 하였으나, 소독이나 관리의 주기(진료기록 감정의는 투명필름형 드세싱의 경우 주 1~2회 교환하고 베타틴소독을 하며 1주일에 1회 헤파린 희석액을 주입하지만 명백한 감염이 있지 않고서는 감염 예방 약제를 통상적으로 투여하지 않는다고 한다) 등에 비추어 이러한 사정만으로는 원고에게 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정하기 어렵다. 달리 원고가 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정할 만한 증거가 없다. 2) 이식조정수혜자 부담금 구 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것, 이하 '시행규칙'이라 한다) 제10조 제1항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준의 내용에 의하면, 원고가 조혈모세포 기증자를 찾기 위하여 사단법인 ○○○○○○○은행협회에 납부한 이식조정수혜자 부담금 7,520,000원(조회활동료 320,000원, 혈액채취료 300,000원, 골수구득료 6,900,000원)은 요양급여 대상이라고 보이지 아니한다. 3) 약제, 재료대 등 법 제40조 제2항, 그 시행령 제38조, 시행규칙 제29조의 내용에 비추어 볼 때, 재해근로자가 피고에게 요양비를 직접 청구하기 위해서는 시행령 제38조 제1항 각 호에서 정한 사유가 있고, 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이어야 하며, 이는 요양비를 직접 청구하는 재해근로자가 입증하여야 할 것이다. 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제7 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재만으로는 원고가 요양비로 구하는 금액이 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 4) 따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】口 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. 口 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한 다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료 기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 口산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험 법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인 정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시길 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. 제29조(진료비약제비의 심사 및 지급결정) ① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부 2. 진찰약제처치수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부 口 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제24조 (간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제5호의 규정에 의한 간병은 요양 중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 자 2. 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자 3. 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자 4. 말하는 기능의 장해 등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자 5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있 는 자 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨배변을 할 수 없는 자 7. 하반신마비 등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 자 9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자 10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양중인 자 ③ 철야간병은 제1항 제2호제5호제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인자를 포함한다)에 대하여 인정한다. 口 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실 시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보 건복지부장관이 정하여 고시한다. 口 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제1조(목적) 이 기준은 조혈모세포이식 요양급여의 적정을 기하기 위하여 요양급여 대상이 되는 조혈모세포이식 의 범주 및 대상자 기준과 조혈모세포이식을 실시하는 요양기관(이하 "실시기관"이라 한다)의 인력 시설 및 장비 기준 등을 정함을 목적으로 한다. 제2조(요양급여대상 조혈모세포이식의 범주) 조혈모세포이식은 제3조의 규정에 적합한 요양기관에서 제4조의 규정에 적합한 자에게 조혈모세포 이식술을 하였을 때 요양급여를 실시한다. 제3조(실시기관의 인력시설 및 장비 등 기준) ① 실시기관에는 다음 각호의 인력이 상근하여야 한다. 1.혈액종양학을 전공하고 국내외 의료기관에서 1년 이상 조혈모세포이식에 관한 연수를 받은 내 과 또는 소아과 전문의 2. 진단검사의학과, 병리과, 방사선종양학과 및 합병증이 발생된 경우 진료를 담당할 수 있는 과별 전문의 3. 간호사, 사회복지사, 영양사, 조혈모세포의 냉동처리를 전담할 수 있는 전문 인력등 조혈모세 포이식에 필요한 인력 ② 실시기관은 다음 각 호의 시설 및 장비를 갖추어야 한다. 다만, 유방암 등 항암화학요법에 감수성이 있는 고형암에 대한 자가조혈모세포이식을 실시하는 경우에는 제6호의 시설을 제외한다. 1. 감염원으로부터 차단할 수 있는 시설을 갖추고 조혈모세포이식 환자를 격리 치료할 수 있는 2개 이상의 무균치료실(Laminar flow 시설로 positive pressure를 유지하여야 하고, 공기청정도는 class 100 이하, 감염 예방을 위한 filter가 설치되어 있어야 함) 2. ABO 혈액형 부적합에 관한 혈장반출법 등을 실시할 수 있는 시설 및 장비 3. 조직형(HLA) 검사 등을 실시할 수 있는 시설 및 장비 4. 혈액 및 혈액성분제제를 24시간 공급할 수 있는 혈액은행 5. 혈액 및 혈액성분제제 공급시 방사선 조사를 할 수 있는 시설 및 장비 6. 전신방사선 조사를 할 수 있는 시설 및 장비 7. 조혈모세포를 -196℃에서 보관할 수 있는 냉동시설 및 세포처치실 ③ 실시기관은 조혈모세포이식에 관한 제반 진료계획서(protocol)를 작성할 수 있고, 그 계획서 에 따라 매년 10건 이상 시술할 수 있는 능력을 갖추어야 한다. 제4조(요양급여 대상자 기준) ① 조혈모세포이식 요양급여 대상자는 별표의 기준에 적합한 자로 한다. ② 제1항의 기준에 해당되지 아니하나 건강보험심가평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)이 제5조제4항의 규정에 따라 인정한 경우에는 요양급여 대상자로 한다. 제5조(심의 의뢰 등) ① 실시 기관은 필요한 경우 조혈모세포이식대상 환자가 별표의 기준에 해당되는지 여부를 심사평가원장에게 조회 요청할 수 있다. ② 심사평가원장은 제1항의 규정에 의하여 실시 기관이 조회를 요청한 자가 별표의 기준에 해당 되는지 여부를 판단하기 위하여 필요한 경우 진료심사평가위원회운영규정에 의한 분과위원회 (이하 "조혈모세포이식분과위원회"라 한다)의 의견을 들을 수 있다. ③ 실시기관이 별표의 기준에 해당하지 아니한 자에게 조혈모세포이식을 시술하고자 할 때에는 심사평가원장에게 이를 심의 의뢰하여야 한다. ④ 심사평가원장은 제3항의 규정에 의하여 심의 의뢰를 받은 자에 대해서는 조혈모세포이식분과 위원회의 심의를 거쳐 요양급여 대상 여부를 결정한다. ⑤ 심사평가원장은 제1항의 규정에 의한 조회 또는 제3항의 규정에 의한 심의 의뢰를 요청받은 때에는 정당한 사유가 없는 한 요청받은 날부터 30일 이내에 그 결과를 실시기관에 문서로 통보하여야 한다. ⑥ 심사평가원장이 제4항의 규정에 의하여 요양급여대상자로 결정한 경우 조혈모세포이식은 결과 통보(심의일자 기준) 후 1년 이내에 실시하여야 하며, 1년을 경과하여 실시하고자 하는 경우에는 심사평가원장에게 재심의 의뢰하여야 한다. 제6조(요양급여비용 청구 및 심사 등) ① 실시기관이 조혈모세포이식을 실시한 자의 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 요양급여 비용명세서는 다른 요양급여비용명세서와 구분하여 제출하여야 한다. ② 심사평가원장은 요양급여비용 심사에 필요한 경우 실시기관에 대하여 제3조 및 제4조에서 정한 기준을 확인할 수 있는 자료 등급여 관련 서류의 제출을 요청할 수 있다. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제40조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 구 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제38조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제29조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단15851 (2010구단15851_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제38조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조

산업재해보상보험법 제10조 제40조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제29조

[ 사건명 태그]

요양비일부부지급처분취소 보험급여징수