서울행정법원 2010.12.31 2010구단11569

【사건명】 요양비(간병료)일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서울 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 06. 14 【판결선고】 2011. 07. 05 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 8. 13. 원고에 대하여 한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 2002. 8. 18. 발생한 업무상 재해로 '급성 심근경색증, 저산소성 뇌손상, 강직성 사지마비, 치매'의 상병을 입고 피고의 승인 하에 요양을 하여 왔다. 나. 원고는 2009. 8. 4.경 피고에게 2009. 7. 1.부터 2009. 7. 31.까지(31일간)의 요양기간에 대하여 1등급 간병료 지급을 청구하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2009. 8. 13. 원고에게, 원고의 상태가 '의사소통이 가능하며, 침상에서 스스로 체위 변경(돌아눕기)이 가능한 상태'에 해당한다는 이유로 원고의 간병필요 등급을 간병 2등급으로 결정하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 저산소성 뇌손상으로 인한 신경기능 장애로 인해 의식이 혼수·반혼수 상태에 있어 항상 다른 사람의 도움이 필요하고, 욕창방지를 위한 체위 변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없으며, 명확한 의사표현은 불가능하고 무의식 상태에서 몸부림을 치기도 하며, 간병인이 음식을 매우 잘게 잘라서 입에 넣어주는 등 전적으로 타인의 도움을 받아야만 식사가 어렵게 가능하고, 배뇨와 배변도 휠체어와 침상에서 실수를 하곤 하여 간병인을 그만두게 하는 등의 상태로가되, 원고의 상태는 '뇌의 손상으로 인한 신경장애로 인하여 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 경우' 또는 '사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 경우'에 해당하여 간병 1등급에 해당함에도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정사실(의학적 소견) (1) 주치의 (○○○○요양병원) ○ 간병료 청구서상 소견 (2009. 7. 31.자) - 환자는 뇌손상으로 정상적인 판단이 불가하고, 감정적으로 불안하고 조절이 되지 않으며, 체위변경, 식사, 배변, 이동 등 일상생활을 전적으로 타인에게 의존한 상태임. 간병 필요등급은 1등급임. ○ 간병필요 확인서 (2009. 7. 27.자) - 일반 상태 : 호흡(정상), 경련발작(미기재), 대소변 조절(대단히 어려움), 연하장애(미기재), 실어증(매우 제한된 말만 이해하거나, 매우 제한된 표현만이 가능) - 마비 상태 : 병소부위(뇌), 마비범위(사지마비), 손 떨림, 얼굴 흔들림 등(고도), 마비근의 경직(중등도), 운동실조(극도-보행불가) - 일상생활 동작 및 보행 상태 : 식사(매우 어려움), 세면, 양치질 등 얼굴치장(불가능), 착탈의(불가능), 목욕(불가능), 용변처리(불가능), 체위변경(매우 어려움), 침상 이동(침상↔휠체어, 불가능), 보행(수동 휠체어) - 정신상태 : 의식상태(명료), 인지기능장애{주의 집중력 장애(고도), 기억력 장애 (고도), 문제 해결 능력 장애(고도), 지남력 장애(고도)}, 정신행동상태{충동성, 공격성(중등도), 불안초조, 우울 등(중등도), 자해 또는 타해의 위험성(중등도), 자살의 위험성(경도)} - 종합소견 : 간병등급(1등급), 이유 : 뇌손상으로 정상적인 판단이 불가하고, 감정적으로 불안하고 조절이 되지 않으며, 체위변경, 식사, 배변, 이동 등 일상생활을 전적으로 타인에게 의존한 상태임. ○ 진단서 (2009. 9. 11.자) - 의식은 명료하나 MMSE-K 12점(2009. 9. 8. 현재)으로 인지능력이 현저히 떨어지며 불안정한 감정상태 보여 약물조절이 필요하고, 근력은 사지에서 Grade 2~3 정상이나 강직 및 진전 심하여 기능적 움직임이 되지 않으며, MBI 10점(2009. 9. 8. 현재)으로 ADL : total dependent 상태임. (2) 기타 의사 소견서, 진단서 ○ ○○대학교병원 (2004. 11. 5.자 소견서) - 환자는 '치매, 사지마비, 무산소성 뇌손상'으로 2003. 11. 22. ○○대학교병원에 입원하여 현재까지 치료 중임. 심한 뇌손상으로 인한 사지마비로 스스로 장소 이동이 불가능하고, 극심한 인지기능 장애로 인해 판단력의 결핍, 현실 검증력의 결여, 기억장애를 보이며, 의사소통도 불가능한 상태임. 이러한 증상은 향후 지속적인 치료에도 불구하고 큰 호전을 기대하기는 어려움. 현재 전반적인 기능들이 크게 손상되어 있으므로, 스스로 사회생활을 영위하는 것이 불가능하여 24시간 간병인의 도움을 필요로 하는 상황임. ○ ○○의료원 (2008. 4. 25.자 진단서) - 환자는 2002년 급성 심근경색 발병 후 무산소성 뇌손상 남은 분으로 이후 지속적인 conservative management하는 분임. 현재 일상 생활하는데 전반적인 주변 도움이 필요한 상태이며, wheel chair ambulation 및 oral feeding 가능한 상태임. verbal output 있으나 의미 있는 의사소통은 어려운 상태임. 종종 정서장애 보이나 활력징후 안정된 상태로 물리치료 포함한 conservative manage 중임. 지속적인 conservative management 위해 귀원 방문하오니 고진 선처 바람. (3) 피고 자문의 - 간병등급 2등급의 간병이 필요할 것으로 사료됨. (4) 피고 공단 자문의 - 관련 자료를 검토해 보면, 재해 당시보다는 상태가 호전되어 현재 휠체어 이용하여 이동하는 정도로, 발병일로부터 만 7년 정도 경과되었으며 혈압 등의 생체 징후가 안정적임을 감안하면, 이러한 피재자의 상태가 불안정하여 24시간 내내 타인의 간병이 필요한 상태라고 보기는 어렵기에 신청기간의 간병등급은 2등급에 해당하는 것으로 판단됨. (5) 신체감정 촉탁 결과 ① 정신과(2011. 5. 12.자 ○○○대학교 ○○○○병원) - 원고는 지남력 장애, 장단기 기억력의 결손, 기분의 불안정성, 단순한 지시사항을 여러 차례 반복해야 겨우 이해할 수 있을 정도의 이해력 결손, 몇 개의 알아듣기 힘든 말을 하여 대화 및 의사소통이 불가능한 정도의 언어장애 보이고 있음. - 원고의 현재 상태로는 식물인간 상태는 아니지만 강직성 사지마비, 장단기 기억력 및 판단력의 손상, 언어장애로 인해 체위변경, 식사, 배변, 휠체어를 사용한 이동 등 생명 유지를 위한 기본적인 활동을 스스로 할 수 없는 상태로 판단되며 지속적인 타인의 보호 및 감시가 필요할 것으로 사료됨. 이는 Barthel 일상생활능력계수 15점, '완전 의존성'에 해당되며 원고는 여명 기간 동안 1일 1인의 상시 남성 개호인이 필요 할 것으로 판단됨. ② 신경외과(2011. 5. 12.자 ○○○대학교 ○○○○병원) - 신체장애는 사지의 근력은 유지되나 기립, 보행과 평형감 유지에 장애가 있으며 부분적인 언어의 장애가 있음. - 근력은 Ⅳ정도로 유지되나 좌측 반신에 강직 증세가 있으며 양측 손에 불수의 운동장애가 있고 평형감각 유지에 장애를 보여 부축하여 설 수는 있으나 자립보행은 불가능함. - 체위변경은 혼자 하지 못해 욕창이 발생하였다하며 스스로 안 되고 간병인이 도우면 팔로 목을 감고 일어서며, 침대로 이동하고 체위변경을 하는 상태라 함. - 식사는 간병인이 잘게 갈아 먹이면 가능하며 배변은 기저귀나 비닐호스를 사용하여 타인의 도움 하에 일어서기, 눕기, 뒤척이기, 휠체어로 이동이 가능한 상태임. (5) 진료기록 감정의(2011. 5. 12.자 ○○○대학교 ○○○○병원) - 간호기록지상 원고에게 음식물을 섭취하는 기능(연하)에 장해가 있어 혼자 힘으로 식사를 못하거나 특별한 처방, 처치를 통하여 해결하는 것으로 보여지는 상황이 있는지 : 7. 3., 7. 5., 7. 6 식사 잘 드심, 발견할 수 없음. - 간호기록지상 기도 확보가 되지 않는 것으로 보이는 정황이 있는지 : 발견할 수 없음. [인정근거] 앞서 든 각 증거들, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 신체감정 및 진료기록감정 촉탁결과 라. 판단 (1) 구 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것) 제40조 제4항 제6호, 제5항, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 7. 12. 고용노동부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제13조 및 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급 기준(노동부 고시 제2009-24호) 〈별표〉 간병 필요등급의 각 규정에 의하면, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 간병 1등급에 해당하기 위해서는 '뇌의 손상으로 인한 신경기능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람이어야 하고, 같은 항 제7호 소정의 '하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람으로서 간병 1등급에 해당하기 위해서는 '사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람'이어야 한다. (2) 그러므로, 원고가 위 간병료 청구기간 동안 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 내지 제7호에 해당하여 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준 (노동부 고시 제2009-24호) 〈별표〉 간병 필요등급에서 정한 간병 1등급에 해당하는 상태에 있었는지 여부에 관하여 본다. 위 인정사실에 의하면, ① 원고 주치의(2009. 7. 27.자)가 비록 종합소견에서 간병 등급 1등급 소견을 나타내고는 있으나, 대·소변 조절이 대단히 어렵기는 하지만 불가능(도뇨관삽입 등)하지는 않고, 의식상태가 명료하며, 매우 제한적이기는 하지만 일부 표현을 이해하고 제한된 표현을 할 수 있고, 마비근의 경직이 중등도이며, 식사가 매우 어렵기는 하지만 불가능(위관급식 등)하지는 않고, 매우 어렵기는 하지만 체위변경이 불가능하지 않으며, 침상과 휠체어 사이의 이동이 불가능하지만 수동 휠체어에 앉아서 이동하는 것은 가능하다는 소견을 제시하였다는 점, ② 신체감정의(정신과)는 원고가 지남력 장애, 장단기 기억력의 결손, 기분의 불안정성, 단순한 지시사항을 여러 차례 반복해야 겨우 이해할 수 있을 정도의 이해력 결손, 몇 개의 알아듣기 힘든 말을 하여 대화 및 의사소통이 불가능한 정도의 언어장애 보이고 있으나, 식물인간 상태는 아니라는 소견을 제시하고 있고, 신체감정의(신경외과)도 원고가 신체장애는 사지의 근력은 유지되나 기립, 보행과 평형감 유지에 장애가 있으며 부분적인 언어의 장애가 있고, 식사는 간병인이 잘게 갈아 먹이면 가능하며 배변은 기저귀나 비닐호스를 사용하여 타인의 도움 하에 일어서기, 눕기, 뒤척이기, 휠체어로 이동이 가능한 상태라는 소견을 제시하고 있는 점 등을 인정할 수 있고, 위와 같은 여러 사정을 고려하면, 갑 제2, 3호증 의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 신체감정 촉탁결과만으로 원고가 위 간병기간 동안 '뇌의 손상으로 인한 신경기능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람' '사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람'의 상태에 있었다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. (3) 따라서, 원고가 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준(노동부 고시 제2009-24호)〈별표〉간병 필요등급에서 정한 간병 1등급에 해당함을 전제로 한 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 구 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 7. 12. 고용노동부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제11조 (간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬 필요가 있는 사람 제12조 (간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. 1. 「의료법」에 따른 간호사 또는 간호조무사 2. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람 3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매 4. 그 밖에 간병에 필요한 지식이나 자격을 갖춘 사람 중에서 간병을 받을 근로자가 지정하는 사람 제13조 (간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ③ 노동부장관은 제1항에 따른 간병료를 고시할 때 제12조 제1항 제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 사람이 간병을 하는 경우에 대하여 간병료를 따로 정할 수 있다. ▣ 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급기준(노동부 고시 제2009-24호) 1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급"이라 한다)는 별표와 같다. 다만, 요양 중인 근로자가 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제11조 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 부상·질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 부상·질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정할 수 있다. 부칙 1. 이 고시는 2009. 7. 1.부터 시행한다. 〈별표〉 간병 필요등급

구분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	뇌의 손상으로 인한 신경 기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람	사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람

끝. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제40조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제13조 산업재해보상보험법

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단11569 (2010구단11569_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제40조

산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제13조

[ 사건명 태그]

요양비(간병료)일부부지급처분취소 요양 업무상질병 뇌혈관및심장질환

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 산업재해보상보험법 시행규칙 제13조

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