청주지방법원 2009.12.31 2009구합1230

【사건명】 치료종결결정처분 및 요양연기신청불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2009. 10. 15 【판결선고】 2009. 10. 29 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2008. 7. 29. 원고에 대하여 한 요양연기신청 불승인 처분을 취소한다(청구취지변경 신청서의 2009. 7. 29.은 오기로 보인다). 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○고속 주식회사에서 전무이사로 근무하던 중 2004. 6. 3. 업무상 스트레스로 인한 재해로 '우울장애 및 신체형장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다),가 발생하여 2006. 8. 10. 최초요양신청을 하였고, 2007. 1. 12. 피고로부터 위 상병으로 요양을 승인받았다. 나. 그 후 원고는 계속 요양기간을 연장하여 오다가, 2008. 6. 10. 다시 피고에게 2008. 7. 1.부터 같은 해 9. 30까지의 기간에 관하여 요양연기를 신청(이하 '이 사건 요양연기신청'이라고 한다)하자, 피고는 2008. 7. 29. "원고의 증상이 고정 상태로 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려우므로 2008. 7. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다"라는 취지의 자문의사회의 심의결과를 근거로, 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사청구를 제기하였으나 모두 기각 되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 주치의는 '원고의 상병상태가 호전을 보이고 있고 고정되지 않았으며 향후지속적인 치료가 필요하다'는 의견이고, 2007. 11. 7.자 피고의 자문의사회의 의견도 마찬가지로 '원고의 상병상태가 호전을 보이고 있다'고 하였음에도 불구하고, 이를 전혀 고려하지 않은 채 이 사건 처분을 한 것은 재량권을 일탈·남용한 것이다. 나. 인정사실 (1) 치료기간, 치료방법 등 2004. 6. 3.부터 2008. 7. 31.까지 총 1,520일(입원 0일, 통원 1,520일) 동안 요양하고, 그 기간 동안 휴업급여 51,076,410원을 수령함. 치료방법은 한 달에 1~2회 병원에 내원하여 진료를 받고 내원시 처방한 약을 복용하는 방식으로 진행됨. (2) 의학적 소견 (가) 원고 주치의 ○○○○○병원 소외1(2008. 9. 29.자 소견서) 2005. 5. 24. 첫 진료 이후 지속적인 정신과 치료 중이고, 첫 방문 당시 주 증상들이 현재 일정부분 호전을 보이고 있음. 앞으로의 상태에 대해 객관적으로 평가하기는 어렵지만 지속적인 치료로 호전될 부분이 있을 것으로 판단됨. (나) 피고 자문의사 1) 2007. 11. 7.자 자문의사협의회심의결과 : 현재 호전과정에 있으므로 6개월간 연장 치료한 후 종결하기로 함. 2) 2008. 7. 23.자 자문의사협의회심의결과 : 원고의 상병 상태가 고정된 상태이므로 2008. 7. 31. 치료를 종결하는 것이 타당함. 3) 2008. 11.경 본부 자문의 소견서 : 2005. 5. 24. 이후 ○○○○○○○○병원에서 지속적으로 치료하고 있으나, 점진적인 호전이 없이 지속되고 있으므로 증상이 고정되었다고 판단됨. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 6, 7호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 (1) 위 인정사실에 의하면 원고의 주치의를 제외한 다른 전문의들은 대부분 일치하여 이 사건 처분 당시 원고의 상병 증상이 고정된 상태라고 소견을 밝히고 있다. 원고 이미 4년여의 상당한 기간 동안 요양치료를 받았고, 앞으로 증상이 고정된 상태 에서 추가적인 치료가 필요하다고 하더라도 이는 보존적 치료에 해당하므로 이것 때문에 반드시 요양을 연기할 필요까지 있는 것은 아니며, 혹시 장래에 이 사건 상병이 재발하거나 또는 객관적으로 분명하게 새로운 요양을 통한 증세 호전의 가능성이 예견되는 경우에는 재요양을 신청하는 방법으로 권리보호를 받을 수 있으므로, 이런 모든 사정을 종합적으로 고려할 때 원고 주치의의 소견만으로는 원고의 이 사건 상병에 대하여 계속적인 치료를 함으로써 의학적으로 의미 있는 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기 부족하다. (2) 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 원고 청구 기각. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련법령】 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조 제1항 제2호에 따른 종합전문요양기관인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조 제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 종합전문요양기관에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제41조 (요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 노동부령으로 정한다. ② 근로자를 진료한 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령 제38조 (요양비의 청구 등) ① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조 제4항 제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다. 제43조 (자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조 제1항 제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 3. 제72조에 따른 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견 4. 제118조 제4항 단서에 따른 판정 또는 판단과 관련된 의학적 소견 5. 그 밖에 보험급여 진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제41조 산업재해보상보험법 시행령 제38조 산업재해보상보험법 시행령 제43조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구합1230 (2009구합1230_청주지방법원)

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산업재해보상보험법 시행령 제38조 제43조

산업재해보상보험법 제40조 제41조

[ 사건명 태그]

치료종결결정처분및요양연기신청불승인처분취소 보험급여징수

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제41조 산업재해보상보험법 시행령 제38조 산업재해보상보험법 시행령 제43조

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