국민권익위원회 2003-05990, 2003. 10. 6., 기각

【재결요지】 사 건 03-05990 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구 청 구 인 ○○의료재단 ○○병원(원장 유○○) 경기도 ○○시 ○○동 255-2 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 7. 9. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제33회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 청구인의 청구를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2003. 4. 8. 청구인에 대하여 한 19만1,760원의 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정처분은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 청구인이 청구외 조○○에 대하여 일체형자동봉합기(EEA 25)를 사용하여 식도악성종양근치술을 시행하면서 자동봉합기특수침(GIA 90) 2개를 사용하여 폐단일쐐기절제술을 시행하였다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 폐단일쐐기절제술시 사용한 자동봉합기특수침 1개에 대한 의료급여비용 19만1,760원은 이를 인정할 수 없다는 이유로 2002. 11. 16. 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였으며, 청구인은 2003. 4. 15. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 조○○은 2002. 6. 14. 1달전부터 시작된 음식을 삼킬때 생기는 상복부와 가슴 통증 및 삼키기 곤란 등을 이유로 청구인 병원에서 식도악성종양근치술을 받은 환자로, 수술전 검사에서 양측 폐기종이 확인되어 위 수술시 자동봉합기특수침 2개를 사용하여 폐단일쐐기절제술을 시행한 것으로 자동봉합기특수침 2개는 수술시 반드시 필요한 재료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료를 살펴보면 CT촬영 결과지상 식도악성신생물로 우측폐하부의 병적소견을 보여 2002. 6. 24. 식도악성종양근치술을 시행하면서 일체형자동봉합기를 사용한 것이 확인되어 이에 대한 의료급여비용은 인정하였으나, 폐단일쐐기절제술과 관련하여는 병변의 크기 등이 확인되지 않고, 식도종양근치술을 하면서 부수적으로 폐단일쐐기절제술을 시행한 것으로 이의신청시 제출한 수술기록지상에는 자동봉합의 개수가 확인되지 않아 자동봉합기 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것인데, 수술일로부터 1년여 지난 상황에서 행정심판시 제출한 수술기록지에 자동봉합기를 2개 사용한 것으로 추가기재한 사항은 인정하기 곤란하므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○은 64세된 남자환자로, 2002. 6. 15. 청구인 병원에 입원하여 식도의 악성신생물, 상세불명폐기종으로 진단되었다. (나) 청구인은 위 조○○에 대하여 일체형자동봉합기(EEA 25)를 사용하여 식도악성종양근치술을 시행하고, 폐단일쐐기절제술을 시행하였는 바, 이의신청 당시 청구인이 제출한 수술기록지에 의하면, 식도악성신생물로 인한 우측폐하부(RLL)의 병적소견으로 자동봉합기특수침(GIA 90)을 사용하여 절제술을 시행한 것으로 기재되어 있으나, 이 건 행정심판 제기시 제출한 수술기록지에는 자동봉합기특수침 2개(Two GIA 90s)를 사용하여 절제술을 시행한 것으로 기재되어 있다. (다) 직선형 1회용 EEA 자동봉합기와 위아전절제술 및 폐부분절제술시에 사용한 자동봉합기(특수침)의 산정기준(보건복지부 고시 제200-73호)에 의하면, 직선형 EEA 자동봉합기를 사용하는 경우에는 EEA 특수침 판매가격과 현저한 차이가 없음을 감안하여 직선형 EEA 자동봉합기는 식도, 직장수술 사용시에 한하여 인정하고, 아울러, 자동봉합기(특수침)를 이용하여 위아전절제술, 폐부분절제술을 시행하는 경우에는 고식적인 수술방법에 비하여 수술시간의 단축, 수술후 출혈, 조직부종, 공기누출 등의 합병증을 줄일 수 있으므로 위아전절제술시에 1개, 폐부분절제술시에는 동시에 양측에서 절제하게 되는 점을 감안하여 2개를 인정한다고 되어 있다. (라) 청구인의 위 조○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 조○○이 폐의 기종 소견을 보여 폐단일쐐기절제술을 시행한 사실은 확인되나 병변의 크기 등이 확인되지 않고, 식도종양근치술을 하면서 부수적으로 폐단일쐐기절제술을 시행한 것으로 이의신청시 제출한 수술기록지상에 자동봉합기특수침의 개수가 확인되지 않는다는 이유로 2002. 11. 16. 자동봉합기특수침 1개에 대한 의료급여비용 19만1,760원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였으며, 청구인은 2003. 4. 15. 이를 수령하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 조○○에 대하여 폐단일쐐기절제술을 시행한 사실은 인정되나 병변의 크기 등이 확인되지 않고, 이의신청시 제출한 수술기록지상에는 자동봉합기특수침의 개수가 확인되지 않아 피청구인이 자동봉합특수침 1개에 대한 의료급여비용은 인정하지 않은 것으로 달리 폐단일쐐기절제술을 시행할 당시 자동봉합기특수침 2개를 사용하였다고 인정할만한 객관적인 자료가 없는 상황에서 청구인이 행정심판청구시 제기한 수술기록지상에 자동봉합기특수침을 2개 사용한 것으로 정정되어 기재되어 있다는 사실만으로 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정하기는 곤란하므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-05990

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[ 참조조문 ]

의료급여법시행규칙 제21조

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조

의료급여법 제11조

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의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

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