국민권익위원회 2003-02590, 2003. 10. 6., 각하

【재결요지】 사 건 03-02590 의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구 청 구 인 ○○공사○○병원(원장 김 ○ ○) 서울특별시 ○○구 ○○동 171-1 피청구인 건강보험심사평가원장 청구인이 2003. 3. 21. 제기한 심판청구에 대하여 2003년도 제33회 국무총리행정심판위원회는 주문과 같이 의결한다. 【주문】 1. 청구인의 청구중 청구외 불상명환에 대한 의료급여비용 2,015,890원에 대하여 취소를 구하는 청구는 이를 각하한다. 2. 청구인의 나머지 청구는 이를 기각한다. 【청구취지】 피청구인이 2002. 12. 13. 청구인에 대하여 한 8,683,781원의 의료급여비용감액조정처분에 대한 이의신청기각결정은 이를 취소한다. 【이유】 1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 윤○○에 대한 척추후방고정술료(재료대 포함) 6,667,891원 및 청구외 불상명환에 대한 안티트롬빈Ⅲ 주 2,015,890원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 9. 2. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 12. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였고, 2003. 1. 6. 청구인이 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 윤○○는 29세된 여자환자로 부신선종으로 유발된 쿠싱증후군이 심하고, 골밀도 검사상 같은 성ㆍ연령대의 정상치 보다 표준편차가 감소되었으며, 뼈 검사상 multiple hot uptake 및 추후검사에서도 특히 척추 및 골반부위의 hot uptake 증가양상이 보이는 환자로 정신분열장애로 정신과 치료 중 낙하로 인한 흉추 8번이 골절되어 보조기를 착용하고 지내던 중 요추 1ㆍ2번에 추가골절이 발견되었고 골절편이 척수를 누르는 소견이 있었으며 이학적 검사상 마비가 있어서 4/11일 척추전방유합술을 받았으나 수술당시 육안적인 소견상 골다공증이 상당히 심하였고 환자의 특성상 수술 후 절대안정 등 협조가 어려운 정신과 환자라는 점과 수술소견상 제거한 척추체의 위와 아래의 척추체도 역시 압박골절이 될 가능성이 매우 크다는 점 등 여러 가지 정황을 고려한 결과 전방유합술만으로는 안정성이 충분하지 못할 것으로 판단되어 future evaluation이 필요하였고 이에 4/24일 후방유합술을 시행하여 만족한 결과를 얻었는 바, 후방고정술을 하지 않으면 전방고정자체도 불안정하고 그 효과를 얻기 어렵기 때문에 척추후방유합술이 치료상 반드시 필요한 것이었으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 윤○○의 X-ray, MRI film 및 진료기록을 보면 1차 수술(4/11)당시 골절양상 및 척추전방고정의 정도로 보아 후방고정술까지 반드시 필요한 경우로 판단하기에는 무리가 있고 또한 전방고정술 후 증상악화나 신경학적 이상 소견도 확인되지 않고 골밀도 검사(2/16)결과도 1차 수술 이전에 이미 확인되어 1차 수술시 충분히 검토하고 수술에 반영할 수 있었는 바 필요하다면 1차 수술시 전방고정술 및 후방고정술을 시행함이 타당하다고 판단되므로 요양급여는 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하여야하나 기심사시 1차 시술만으로도 충분한 고정이 되었다고 판단되는 상태에서 증상악화, 신경학적 이상 소견 등의 특별한 사유없이 1차 시술 후 13일만에 재수술을 시행한 척추후방고정술 및 동시술에 사용한 척추고정재료대에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 행정심판청구의 적격 여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부, X-ray 및 MRI film 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 윤○○는 입원당시 29세인 여자환자로서 쿠싱증후군, 요추골의 골절 및 흉추골의 골절 등으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 윤○○의 병을 치료하기 위하여 2002. 4. 11. 척추전방고정술을 시행하였고, 2002. 4. 24. 척추후방고정술을 각각 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 윤○○에게 시행한 척추후방고정술과 동시술에 사용한 척추고정재료대 6,667,891원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 심사사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 2. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 12. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (다) ○○위원회에서 1998. 10. 16.자로 결정한 척추정복고정술(재료대 및 마취료 포함)의 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "동 수진자는 낙하(fall down)로 인한 제12흉추 압박골절이 있어 내원하였으나 진료기록부 및 X-ray, CT film 참조할 때 신경학적 소견에 대한 기록이 전혀 없으며 골다공증(Osteoporosis)이 있는 상태에서 압박골절 정도가 수술여부를 결정하기 위한 경계선(Borderline)에 있음. 이 경우 우선 보존적 치료를 시행하면서 관찰하는 것이 보편적인 치료방법이므로 입원당일(수상후 4일째) 곧바로 기기, 기구를 이용한 척추고정술과 골융합술을 시행함은 타당하지 아니한 바, 동건에서 산정된 수술료, 재료대 및 마치료는 기심사대로 모두 인정하지 아니함."으로 되어 있다. (라) ○○위원회에서 2001. 11. 9.자로 결정한 척추전ㆍ후방고정술의 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "흉추 12번 파열골절(T12 bursting fractur) 상병으로 흉추(T11-12), 요추(L1-2) 척추원반절제술(Diskectomy) & T12 추체절제술(corpectomy) T11-L1 골이식(born graft)와 KANEDA system(Rod × 2, plate × 2, screw × 4, transverse coupler × 2)을 이용하여 전방고정술을 시행하고 약 1달 후 Hook형 TSTH와 횡고정장치 2개를 이용하여 3 level above(T9-T11) & 3 level below(L1-L3)에 후방고정술을 시행한 동 건은 진료내역 및 X-ray film을 참조하여 볼 때, 타 병원에서 T12 압박골절(compression fracture)로 척추성형술(vertebroplasty)시행 후 bone cement가 누출(leakage)되어 척수(spinal cord)를 압박하여 KANEDA system을 이용한 전방고정을 시행한 것으로 보이며 동 수술만으로도 충분한 고정이 되었다고 판단됨. 따라서 progressive kyphosis(척추후만증)나 증상악화 등의 특별한 사유 없이 1달 후 후방고정술을 시행한 것은 과하다고 판단되므로 후방고정술(마취료, 수술료, 치료재료)은 인정하지 아니함."으로 되어 있다. (마) 청구인의 청구외 불상명환에 투여한 안티트롬빈Ⅲ 주 2,015,890원의 심사청구에 대하여 피청구인은 2003. 3. 28. 위 의료급여비용 전액을 인정하기로 결정하고 이를 청구인에게 통지하였다. (2) 이 건 심판청구의 적격 여부와 이 건 처분의 적법ㆍ타당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 먼저, 청구인의 청구 중 청구외 불상명환에 대한 의료급여비용 2,015,890원에 대하여 취소를 구하는 청구가 적법한 지 여부를 살펴본다. 행정심판법 제9조제1항에 의하면, 취소심판의 청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다. 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있는 바, 청구인의 위 청구는 피청구인이 2003. 3. 28.자로 그 비용 전액을 인정하였으므로 이에 대한 다툼은 해소되었다고 할 것이므로 이에 대한 청구는 법률상 이익이 없다 할 것이다. (나) 다음으로, 청구인이 청구외 윤○○에 대한 의료급여비용 6,667,891원에 대하여 취소를 구하는 청구에 대하여 이 건 처분이 적법ㆍ타당한 지에 대하여 살펴본다. 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 적확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 그런데, 위 인정사실에 의하면 청구인이 청구외 윤○○에 대하여 전방고정술을 시행할 당시 골절양상 및 전방고정술로 인하여 나사못 등으로 척추부위가 견고하게 고정되어 있어 후방고정술이 불필요할 정도로 보여지고, 증상악화나 신경학적 이상 소견 등의 특별한 사유가 없었다는 사실이 확인되므로 청구인이 전방고정술을 시행한 지 13일만에 후방고정술을 시행한 것은 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 요양급여를 실시하여야 한다는 요양급의 적용기준 및 위 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 청구중 청구외 불상명환에 대한 의료급여비용 2,015,890원에 대하여 취소를 구하는 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

[출처] 법제처 : 국가법령정보센터(행정 심판례) - 2003-02590

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[ 참조조문 ]

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

국민건강보험법시행규칙 제6조

국민건강보험법 제59조

[ 사건명 태그]

의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

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국민건강보험법 제59조 국민건강보험법시행규칙 제6조

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