【재결요지】 이 사건 환자는 2011. 6. 8.부터 장기간 청구인 병원에서 요양급여를 받고 있는 환자이므로 청구인은 당연히 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 의학적 관점에서 충분히 인지하고 있었을 것으로 보이는 점, 청구인이 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 충분히 인지하고 있는 상황에서 이 사건 환자가 집안의 우환으로 내원하지 못하다가 2013. 2. 22.에야 내원하였고, 2013. 2. 25.자로 치료종결 결정을 받았기 때문에 이 사건 환자의 상태를 확인해야 했다는 주장만으로는 청구인이 진료계획서를 지연하여 제출한 것에 정당한 사유가 있다고 보기 어렵고, 산재요양 의료기관이 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 자체적으로 해당 근로자에 대한 계속요양의 필요성을 의학적 관점에서 판단하여 진료계획서를 제출하는 것이지 반드시 해당 근로자의 확인이나 동의를 필요로 하는 것은 아닌 점 등을 종합적으로 고려할 때, 청구인이 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
【주문】 청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】 피청구인이 2013. 4. 1. 청구인에게 한 산재보험 의료기관 개선명령을 취소한다.
【이유】 1. 사건개요
가. 청구인은 광주광역시 ○구 ○○동 626-5에 있는 산재보험 의료기관인 ○정형외과의원(이하 ‘청구인 병원’이라 한다)의 원장이다.
나. 피청구인은 청구인이 요양환자인 정○○(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)의 요양기간을 연장하기 위해서는 종전의 요양승인기간 만료일 7일 전까지 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 제출하여야 하나, 정당한 사유 없이 위 제출기한을 경과하여 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 2013. 4. 1. 청구인에게 개선명령(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
2. 청구인 주장
가. 이 사건 환자는 치료 만료일이 2013. 2. 25.(진료계획서 제출시한 2013. 2. 18.)인데, 2013. 2. 8. 내원 후 내원하지 않아 유선으로 방문할 것으로 통보하였으나, 집안의 우환(부친의 병환 - 뇌수술)으로 내원하지 못하다가 2013. 2. 22.에야 내원하여 그날 진료계획서를 제출하였는바, 이는 청구인이 어쩔 수 없는 상황이었다.
나. 피청구인은 산재근로자의 별도 확인 필요 없이 의료기관에서 진료계획서를 제출하도록 되어 있다고 주장하나, 환자의 진단 없이 어떻게 환자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 결정하여 진료계획서를 제출할 수 있는지 도무지 이해되지 않고, 이 사건 환자는 2013. 2. 25.자로 치료종결 결정을 받은 환자이므로 반드시 환자의 상태를 확인하여야만 진료계획서를 제출할 수 있는 상황이었다.
다. 위와 같은 상황 때문에 청구인이 진료계획서를 지연 제출한 것이므로 이는 정당한 사유에 해당한다. 따라서 이 사건 처분은 위법?부당하고 마땅히 취소되어야 한다.
3. 피청구인 주장
「산업재해보상보험법」 제47조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제2항에 따르면 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 근로자의 별도 확인 필요 없이 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 진료계획을 제출하도록 되어 있는바, 관계법령에 따라 행하여진 이 사건 처분은 적법ㆍ타당하다.
4. 관계법령
산업재해보상보험법 제43조, 제47조
산업재해보상보험법 시행령 제40조
산업재해보상보험법 시행규칙 제25조, 별표 2
5. 인정사실
당사자간 다툼이 없는 사실, 청구인과 피청구인이 제출한 진료계획서, 산재보험 의료기관 ‘개선명령’처분 관련 의견제출 안내, 개선명령 관련 의견 제출, 산재보험 의료기관 ‘개선명령’ 알림, 자술서, 진단서 등 각 사본과 심판청구서 및 답변서의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 이 사건 환자는 2011. 6. 8.부터 청구인 병원에서 요양급여를 받고 있는 요양환자이다.
나. 청구인은 2012. 11. 24. 피청구인에게 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 제출하였고, 그 주요내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
○ 요양예상기간 : 2012. 12. 4. ∼ 2013. 2. 25.(12주)
○ 요양사유 : 약물치료, 물리치료, 재활치료
좌측 하지 근위축 근력저하 진통 관절운동장해 및 심한 보행장해 등이 지속되고 경골근위부 불유합 상태임
○ 향후 재활 전문치료 필요성 : 추후판단
○ 예상요양기간 후 증상고정 여부 : 가능
다. 피청구인은 2012. 11. 27. 자문의사의 자문을 거쳐 이 사건 환자에 대한 진료계획을 승인하고 이를 통지하였으며, 그 주요내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
○ 결정내용 : 요양기간 2012. 12. 4. ∼ 2013. 2. 25.
통원84일 2012. 12. 4. ∼ 2013. 2. 25.
○ 기타 : 진료계획서상 상병상태에 대해 현재까지 치료내용 및 경과 등으로 볼 때 2013. 2. 25. 이후 치료 종결함이 타당하다는 의학적 소견임
라. 조선대학교병원의 의사 이○○이 발급한 이 사건 환자에 대한 2013. 2. 22.자 진단서에는 다음과 같이 기재되어 있다.
- 다 음 -
○ 병명 : 좌측 경골 근위간부 골절 불유합, 좌측 비골(하지) 골절 치료상태
○ 향후치료의견 : 2012. 7. 9. 조선대병원 정형외과에 입원하여 신체검사 및 방사선학적 검사상 상병명 진단되어 2012. 7. 10. 수술적 치료 시행 후 안정가료 중인 자로 내원 당일로부터 6개월 후 외래추시 요함
마. 청구인은 2013. 2. 22. 피청구인에게 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 제출하였고, 그 주요내용은 다음과 같다.
- 다 음 -
○ 주요검사 : X-ray(검사일자 : 2013. 2. 22.)
○ 요양예상기간 : 2013. 2. 26. ∼ 2013. 4. 22.(8주)
○ 요양사유 : 약물치료, 물리치료, 재활치료
경골개방성분쇄골절의 불유합으로 재수술을 시행하고 치료하였으며 현재도 동골절부의 완전유합 상태가 아니며 슬관절부 및 족관절부의 심한 관절운동 제한과 동하지의 근위축과 근력저하 등이 심하고 보행연습시 심한 파행 및 속보 불능 상태임
바. 피청구인은 2013. 2. 27. 이 사건 환자의 계속요양 필요성에 대하여 자문의사회의에 상정하였고, ‘골유합 확인을 위해 CT 촬영이 필요한 상태로 2012. 4. 22.까지 요양승인이 타당하다’는 자문의사회의의 심의소견에 따라 2013. 2. 28. 이 사건 환자에 대한 진료계획을 승인하고 이를 통지하였다.
사. 피청구인은 2013. 3. 18. 청구인이 이 사건 환자의 진료계획서를 지연 접수한 것에 대해 개선명령을 할 예정임과 2013. 3. 21.까지 의견을 제출할 것을 청구인에게 통지하였고, 청구인은 2013. 3. 20. 피청구인에게 다음과 같은 의견을 제출하였다.
- 다 음 -
○ 환자의 집안 우환(부친의 병환 - 환자진술)으로 2013. 2. 8. 마지막 내원 후 내원치 못하다가 환자가 2013. 2. 22.에야 내원하여 2013. 2. 22. 제출하였으며, 이로 인하여 부득이 7일전 미제출 할 수밖에 없는 상태였음
아. 이 사건 환자가 작성하고 서명한 자술서에는 다음과 같은 취지의 내용이 기재되어 있다.
- 다 음 -
○ 장기간 산재요양으로 치료 연장 요청은 적어도 7일전에 하여야 하는 걸 잘 알고 있고, 병원에서 유선으로 내원하라는 연락을 받았으나, 개인 사정으로 종결 3일전에야 접수하게 되었음(2013. 2. 8. 병원치료 후 2013. 2. 22. 병원에 감)
○ 본인의 부친이 뇌경색이 발병하여 2013. 1. 28. 보훈병원에 입원하였는데, 당시 상황이 24시간 간병이 필요한 상태였고, 본인 외에 간병할 사람이 없었으며, 결국 부친은 전남대병원으로 옮겨 뇌수술을 받았음
○ 부친이 돌아가실지 모른다는 두려움과 다른 가족이 없는 사정 때문에 본인의 치료에 전념할 수 없는 상황이었고, 2013. 2. 22.에도 간병인을 불러 놓고 오전에 조선대병원에서 정기 진료와 검사를 끝내고 오후에 청구인 병원에서 치료를 받은 후 산재 연장 신청을 하게 되었음
자. 피청구인은 청구인이 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 2013. 4. 1. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.
6. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 관계법령의 내용
「산업재해보상보험법」 제43조제5항제3호, 제47조, 같은 법 시행령 제40조, 제41조제2항, 같은 법 시행규칙 제25조, 별표 2의 내용을 종합하면, 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭, 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간, 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항을 적은 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 하고, 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경, 전원 등 진료계획 변경 조치 등을 할 수 있으며, 산재보험 의료기관이 진료계획을 정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우 개선명령을 하고, 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 하면 진료 제한 3개월의 조치를 한다고 되어 있다.
나. 판단
청구인은 이 사건 환자가 2013. 2. 8. 내원 후 집안의 우환(부친의 병환)으로 내원하지 못하다가 2013. 2. 22.에야 내원하였고, 2013. 2. 25.자로 치료종결 결정을 받은 이 사건 환자의 상태를 확인해야만 진료계획서를 제출할 수 있는 상황이었으므로 위와 같은 상황은 청구인이 진료계획서를 지연하여 제출한 정당한 사유에 해당하고, 따라서 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장한다.
살피건대, 「산업재해보상보험법」 제43조제5항제3호, 제47조제1항 및 같은 법 시행령 제40조에 따르면 산재요양 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 진료계획을 제출하도록 되어 있는데, 그 취지는 산재요양 의료기관이 의학적 관점에서 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요성이 있는지 여부를 사전에 판단하여 진료계획서를 제출하도록 함으로써 요양급여의 남용을 막는 한편, 피청구인이 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 요양기간을 승인한 후 진료가 이루어지도록 하려는 것인 점, 청구인 병원은 산재요양 의료기관으로서 산재근로자에 대한 계속요양의 필요성을 판단함에 있어 의학적 관점에서 환자의 전반적 상태를 고려하여 진료계획을 수립하고 진료에 임해야 할 의무가 있는 점, 위 인정사실에 따르면 이 사건 환자는 2011. 6. 8.부터 장기간 청구인 병원에서 요양급여를 받고 있는 환자이므로 청구인은 당연히 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 의학적 관점에서 충분히 인지하고 있었을 것으로 보이는 점, 청구인이 이 사건 환자의 상병경과 및 상태 등에 대해 충분히 인지하고 있는 상황에서 이 사건 환자가 집안의 우환으로 내원하지 못하다가 2013. 2. 22.에야 내원하였고, 2013. 2. 25.자로 치료종결 결정을 받았기 때문에 이 사건 환자의 상태를 확인해야 했다는 주장만으로는 청구인이 진료계획서를 지연하여 제출한 것에 정당한 사유가 있다고 보기 어렵고, 산재요양 의료기관이 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 자체적으로 해당 근로자에 대한 계속요양의 필요성을 의학적 관점에서 판단하여 진료계획서를 제출하는 것이지 반드시 해당 근로자의 확인이나 동의를 필요로 하는 것은 아닌 점 등을 종합적으로 고려할 때, 청구인이 이 사건 환자에 대한 진료계획서를 지연 제출하였다는 이유로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
7. 결론
그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.
