【재결요지】 청구인은 청구인의 모가 납부한 약제비에 대하여 요양급여대상확인을 요청하는 취지의 민원을 반복 제기하였으나, 청구인이 제기한 민원의 경우 비급여 진료비가 없는 것으로 확인되므로 검토 대상에서 제외되었다는 사실을 알리는 취지의 안내에 불과하다 할 것인바, 이로 인해 청구인의 법률상 지위에 어떠한 변동이 생기게 된다고 볼 수 없으므로 이 사건 통지는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다. 따라서 이 사건 심판청구는 행정심판의 대상이 아닌 것을 대상으로 하여 제기된 부적법한 청구이다.
【주문】 이 사건 심판청구를 각하한다.
【청구취지】 피청구인이 2012. 11. 27. 청구인에게 한 요양급여대상 확인 이의신청 검토불가통지를 취소한다.
【이유】 1. 사건개요
가. 청구인은 청구인의 모 권OO가 2006. 5. 29.부터 2007. 9. 4.까지 OO메디컬약국에 납부한 약제비에 대하여 2012. 9. 25. 피청구인에게 요양급여대상 확인을 요청하는 취지의 민원을 제기하였으나, 피청구인은 2012. 9. 25. 청구인이 제기한 민원을 검토한 결과 비급여 내역이 없어 피청구인의 검토 대상에서 제외되었다는 취지의 회신을 하였다.
나. 이에 청구인은 2012. 11. 22. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2012. 11. 27. 비급여 내역이 없으므로 기 회신한 내용과 동일하게 검토대상에서 제외되었음을 알리는 취지의 요양급여대상 확인 이의신청 검토불가통지(이하 ‘이 사건 통지’라 한다)를 하였다.
2. 청구인 주장
피청구인의 2012. 11. 27.자 이 사건 통지는 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다.
3. 피청구인 주장
청구인이 제출한 약제비 납입 확인서, 진료비(약제비) 계산서/영수증 등을 살펴보면 본인부담금이 500원이고 비급여 및 전액본인부담액이 0원인바, 본인부담금 외에 부담한 비용이 확인되지 않는데, 「의료급여법」 제11조의3제1항에 따르면 수급권자는 본인부담금 외에 부담한 비용이 비급여비용인지에 대하여 급여비용심사기관에 확인을 요청할 수 있다고 되어 있으므로 청구인이 권춘자의 의료급여 대상여부에 대해 확인을 요청한 것은 검토불가로 결정하는 것이 합당하다 할 것이므로 이 사건 통지는 적법ㆍ타당하다.
4. 관계법령
행정심판법 제2조, 제3조
국민건강보험법 제48조, 제87조
의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 일부개정되어 시행되기 전의 것) 제11조의3
5. 인정사실
청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 요양급여대상 확인요청 회신문, 이의신청 검토불가 통지서, 약제비 계산서/영수증 등의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 청구인은 청구인의 모 권OO가 2006. 5. 29.부터 2007. 9. 4.까지 OO메디컬약국에 납부한 약제비에 대하여 2012. 9. 25. 피청구인에게 요양급여대상 확인을 요청하는 취지의 민원을 제기하였으나, 피청구인은 2012. 9. 25. 아래와 같은 취지의 회신을 하였다.
- 전액본인부담 및 비급여 진료비에 대하여 수진자의 확인요청이 있는 경우 「국민건강보험법」 제48조에 의거 우리원에서 확인하도록 정하고 있으나, 청구인이 제기한 민원을 검토한 결과 비급여 내역이 없으며, 본인이 일부 부담하는 건강보험으로 적용되었음이 확인되어 검토 대상에서 제외되었음을 알림
나. 이에 청구인은 2012. 11. 22. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2012. 11. 27. 아래와 같이 청구인의 민원이 검토대상에서 제외되었음을 알리는 취지의 이 사건 통지를 하였고, 청구인은 2013. 2. 5. 이 사건 심판청구를 하였다.
- 이의신청 내용을 검토한 결과 비급여 내역이 없으며, 본인이 일부 부담하는 건강보험으로 적용되었음이 확인되어 이미 회신한 처리내용과 동일하게 검토 대상에서 제외되었음을 알림
다. OO메디컬약국에서 2009. 12. 22. 발행한 청구외 권OO의 2006. 5. 29.부터 2007. 9. 4.까지의 약제비 납입 확인서에 따르면 환자부담액이 모두 0원으로 확인되고, 상기 약국에서 2012. 7. 25. 발행한 2007. 4. 23.자, 2007. 5. 9.자, 2007. 9. 4.자 약제비 계산서/영수증에 따르면 다음과 같이 비급여 및 전액본인부담액이 0원으로 확인된다.
- 다 음 -
(단위 : 원)
6. 이 사건 심판청구의 적법여부
가. 관계법령
1) 「행정심판법」 제3조제1항에 따르면 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 외에는 이 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있고, 같은 법 제2조제1호에 따르면 ‘처분’이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그 밖에 이에 준하는 행정작용을 말한다고 되어 있다.
2) 「국민건강보험법」 제48조제1항에 따르면 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제3항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 되어 있고, 같은 조 제2항에 따르면 제1항에 따른 확인요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다고 되어 있는데, 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다고 되어 있다. 또한 같은 법 제87조제2항에 따르면 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다고 되어 있다.
3) 구 「의료급여법」(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 일부개정되어 시행되기 전의 것) 제11조의3제1항에 따르면 수급권자는 본인부담금 외에 부담한 비용이 제7조제3항의 규정에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항에 소요된 비용(이하 ‘비급여비용’이라 한다)인지에 대하여 급여비용심사기관에 확인을 요청할 수 있다고 되어 있고, 같은 조 제2항에 따르면 제1항의 규정에 따라 확인요청을 받은 급여비용심사기관은 그 확인결과를 확인요청자에게 통보하여야 하며, 확인요청한 비용이 급여비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 급여비용지급기관 및 관련 의료급여기관에도 각각 통보하여야 한다고 되어 있다.
나. 판단
청구인은 피청구인의 2012. 11. 27.자 이 사건 통지가 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다고 주장하나, 행정심판의 대상이 되는 행정처분은 행정청의 공법상 행위로서 특정사항에 대하여 법규에 의한 권리의 설정 또는 의무의 부담을 명하거나, 그 밖의 법률상 효과를 발생하게 하는 등 국민의 권리ㆍ의무에 직접 관계가 있는 행위를 말하는 것이고, 상대방 또는 관계자들의 법률상 지위에 직접적인 영향을 미치지 않는 행위는 행정심판의 대상이 되는 행정처분이 아니라고 할 것인데, 이 사건 통지는 전액본인부담 및 비급여 진료비에 대하여 수진자의 확인요청이 있는 경우 피청구인이 「국민건강보험법」 제48조에 따라 이를 확인하도록 되어있으나, 청구인이 제기한 민원의 경우 비급여 진료비가 없는 것으로 확인되므로 검토 대상에서 제외되었다는 사실을 알리는 취지의 안내에 불과하다 할 것인바, 이로 인해 청구인의 법률상 지위에 어떠한 변동이 생기게 된다고 볼 수 없으므로 이 사건 통지는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다. 따라서 이 사건 심판청구는 행정심판의 대상이 아닌 것을 대상으로 하여 제기된 부적법한 청구이다.
7. 결론
그렇다면, 이 사건 심판청구는 심판청구요건을 갖추지 못한 부적법한 청구이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 재결한다.
