【재결요지】 의료급여기관을 운영하는 청구인이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 관계법령 행정심판법 제2조, 제3조, 제5조, 의료급여법 제28조. 의료급여법 시행규칙 제33조에 의하여 산출내역을 통보하면서 의료급여기관으로서의 183일간 업무를 정지한 이 사건처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
【주문】 청구인의 청구를 기각한다.
【청구취지】 피청구인이 2012.9.7. 남천안제일의원에 대하여 한 의료급여기관 업무정지처분과 부당이득금 산출내역 통보를 각각 취소한다.
【이유】 1. 사건개요
청구인이 의료급여기관인 남천안제일의원을 운영하면서 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2012.9.7. 남천안제일의원에 대하여 3,740만 8,220원의 부당이득금 산출내역을 통보(이하 ‘이 사건 통보’이라고 한다)하면서 의료급여기관으로서의 남천안제일의원의 업무를 2012.9.24.부터 2013.3.25.까지 183일간 정지(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)하였다.
2. 청구인 주장
이 사건과 관련한 법원의 판결에 비추어 볼 때 피청구인은 재량권의 한계를 일탈 또는 남용하여 이 사건 처분 등을 하였다고 할 것이고, 설령 그 위법성이 인정되지 않는다고 하더라도 청구인이 위급한 말기암환자 등을 도와 줄 목적에서 왕진을 하고 그에 대하여 어떠한 대가를 받은 바 없고, 오히려 청구인 병원까지 어렵게 될 정도로 헌신하여 국가의 보호를 받지 못하던 600명 이상의 사회적 약자들을 10년 이상 진료한 점 등을 고려하면 이 사건 처분 등은 부당하다.
3. 피청구인 주장
가. 청구요건에 관한 부분
의료급여비용 부당이득금의 징수는 ?의료급여법? 제23조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 하는 것이므로 이를 다투기 위해서는 청구인으로부터 부당이득금을 징수한 천안시장이 피청구인이 되어야 한다. 따라서 이 사건 심판청구중 부당이득금과 관련한 부분은 피청구인 적격 흠결로 부적법하다.
나. 본안에 관한 부분
처분이 너무 가혹하다는 법원의 판결에 따라 당초 처분의 2분의 1을 감경하였고, 이 사건 처분을 받았다고 하여 청구인 병원이 요양기관으로서의 업무도 하지 못하는 것은 아니며, 법원에서 청구인의 법위반행위를 인정하였음은 물론, 의료급여재정을 건실화한다는 등의 공익을 고려하면 이 사건 처분은 적법ㆍ타당하다.
4. 관계법령
행정심판법 제2조, 제3조, 제5조
의료급여법 제28조
의료급여법 시행규칙 제33조, 별표3
5. 인정사실
청구인과 피청구인이 각각 제출한 청구서, 답변서, 판결문, 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
가. 청구인은 충청남도 ○○시 ○○구 ○○동 541-17번지에서 남천안제일의원이라는 상호의 의료급여기관(이하 ‘이 사건 의료기관’이라고 한다)을 개설ㆍ운영하여 왔다.
나. 피청구인은 2008.2.25.부터 같은 해 2.27.까지 3일간 이 사건 의료기관의 2007년 7월부터 같은 해 12월까지의 의료급여에 대한 현지조사를 실시하여 청구인이 보건복지부 고시인 ‘의료급여 수가의 기준 및 일반기준’(2004.6.28. 보건복지부고시 제2004-37호, 이하 같다) 제15조에 따라 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 왕진결정통보서를 받지 않았음에도 ①이 사건 의료기관과 다른 장소에 있는 ‘평안의 집’을 방문하여 거동이 불편한 노인 환자들을 진료한 다음 의료급여비용 1,291만 8,510원을 청구하였고, ②그와 관련하여 의약품에 관한 원외처방전을 발행하여 약국으로 하여금 의료급여비용 2,443만 6,730원을 청구하도록 하였으며, ③반정량 당뇨검사를 하고도 정량 당뇨검사를 한 것처럼 하여 그 차액에 상당하는 의료급여비용 5만 4,104원을 청구한 사실을 적발하였다.
다. 피청구인은 위 현지 조사시 인지한 청구인의 부당청구를 이유로 2009.9.18. 이 사건 의료기관의 업무를 2009.10.12.부터 2010.10.11.까지 1년간 정지(이하 ‘당초처분’이라고 한다)하였다. 한편 당초처분의 산출근거가 된 이 사건 의료기관의 2007년 7월부터 같은 해 12월까지의 급여비용총액과 총 부당금액은 각각 1,925만 1,900원과 2,433만 50원이고, 월평균 부당금액과 부당비율은 각각 405만 5,508원과 126.39퍼센트인데, 총 부당금액 2,433만 50원은 당초의 총 부당금액 3,740만 8,220원에서 원외처방전과 관련한 진찰료 171만 3,600원의 2분의 1과 원외처방전약제비 2,443만 6,730원의 2분의 1을 제외한 금액이다.
라. 청구인은 당초처분에 불복하여 그 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 그에 대하여 법원에서는 당초처분을 취소하는 판결을 하여 확정되었는데(서울행정법원 2010.7.23.선고 2009구합5394판결, 서울고등법원 2012.2.24.선고 2010누25314판결), 법원에서 그와 같은 판결을 한 이유는 ‘비록 청구인의 왕진절차 위반진료와 의료급여 부당청구가 인정되고, 당초 처분의 산출과정에 적용된 부당비율 계산방식에 하자가 있는 것도 아니며, 당초 처분을 통하여 의료급여재정의 건전성을 유지해야 할 공익상의 필요가 크기는 하지만, 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면 당초처분은 너무 가혹하여 재량권의 한계를 일탈하였거나 남용한 것으로 봄이 상당하다는 것이다.
- 다 음 -
1) 청구인이 ○○○환자들중 일부 환자는 ?응급의료에 관한 법률? 소정의 응급환자에 해당할 가능성이 커서 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2004.6.28. 보건복지부고시 제2004-37호)에 따르더라도 응급환자로서 왕진결정통보서가 없어도 의료기관 외에서 진료가 허용되는 사람들임
2) 청구인은 의료기관 외에서이기는 하나 실제로 환자를 진료한 후 의료급여를 청구하였고, 청구인이 ○○을 한 ‘평안의 집’은 전문적인 호스피스 시설로서 그 곳에서 청구인이 진료한 환자들은 그 곳 외의 다른 장소에서는 비용 등으로 인해 적정한 진료를 받기 어려운 사람들이 대부분임
3) 이 사건에서 문제가 된 청구인의 진료행위는 촉탁의사의 장기요양기관 또는 노인복지시설내에서의 진료에 관한 법제가 정비되기 이전에 이루어진 것이고, 그 후 관련고시가 개정되어 그와 같은 진료행위에 대한 급여비용의 청구가 허용되었음
4) 청구인은 임종을 목전에 두고 있거나 거동이 불편하여 의료급여기관까지 방문하여 진료를 받기 어려운 환자들을 진찰한 후 그 치료를 위해 약제가 필요하다고 판단될 경우 처방전을 발행하였을 뿐, 적정한 진료의 범위를 넘어 경제적인 이익을 취할 목적으로 부당한 진료행위를 하였다고는 보이지 않음
5) 이 사건 부당금액의 대부분을 차지하는 약제비는 원고가 그에 따른 이득을 취한 것이 아닌데도 이 사건 부당금액의 산정에 포함된 것이고, 진찰료는 그와 같은 처방전의 발행에 따라 ?의료급여법?상 급여비용으로 기계적으로 지급되는 것임
6) ?의료급여법? 제29조 제1항에 의하면 피청구인에게는 의료급여기관에 대한 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 재량이 있음
마. 피청구인은 법원의 위 판결에 따라 당초처분을 취소한 후 청구인이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2012.9.7. 이 사건 의료기관에 대하여 이 사건 통보와 함께 이 사건 의료기관의 업무를 183일간 정지하는 이 사건 처분을 하였는데, 이는 이 사건 처분의 산출근거와 당초처분의 산출근거와 동일하므로 처분기간도 당초처분의 그 것과 동일하게 산출될 수밖에 없지만 당초처분이 너무 가혹하다는 법원의 판결에 따라 당초처분의 기간에서 2분의 1에 해당하는 기간을 감경한 것이다.
6. 이 사건 통보에 대한 심판청구의 적법 여부
가. ?행정심판법? 제2조, 제3조, 제5조에 의하면 처분이란 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부, 그 밖에 이에 준하는 행정작용을 말하는데, 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 외에는 행정청의 위법 또는 부당한 처분을 취소하거나 변경하기 위하여 같은 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있다고 되어 있다.
나. 청구인은 피청구인의 이 사건 통보가 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 그러나 피청구인이 한 이 사건 통보는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부, 그 밖에 이에 준하는 행정작용이 아니라 이 사건 병원의 부당이득금이 얼마인지에 대한 단순한 사실의 통지에 불과하므로 행정심판의 대상이 되는 처분이라고 볼 수 없다. 그러므로 청구인의 이 부분 심판청구는 행정심판의 대상이 되지 아니하는 사항을 대상으로 한 부적법한 청구이다.
7. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당 여부
가. 관련법령 등의 내용
1) ?의료급여법? 제28조에 의하면 보건복지부장관은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 의료급여기관에 대하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 1년의 범위내에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 제29조에 의하면 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있으며, 같은 법 시행규칙 제33조 및 별표3에 의하면 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하고 그 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율이 각각 405만 5,508원과 126.39퍼센트인 의료급여기관에 대한 업무정지기간은 1년으로 하되, 이를 과징금으로 갈음할 경우 과징금의 금액은 총부당금액의 5배(다만 업무정지기간이 50일 이하인 경우에는 총부당금액의 4배로 함)로 한다고 되어 있다.
2) 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다는 ?의료급여법? 제7조의 규정에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2004.6.28. 보건복지부고시 제2004-37호) 제15조제1항에 의하면 의료급여는 원칙적으로 의료급여기관내에서 행하여야 하나 ‘?응급의료에 관한 법률? 제2조제1호의 규정에 의한 응급환자를 진료하는 경우’ 또는 ‘환자의 질병상태가 이송이 현저히 곤란하여 환자 또는 보호자가 보장기관에 왕진을 신청하여 보장기관이 의료급여기관으로 하여금 왕진을 하게 한 경우’ 등에는 그러하지 아니하다고 되어 있고, 같은 조 제2항 및 제3항에 의하면 왕진은 수급권자 또는 보호자가 왕진신청서를 작성하여 관할 보장기관에 제출하면, 보장기관이 왕진신청서를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 왕진결정통보서를 지체없이 의료급여기관에 송부한 후 해당 수급권자 또는 보호자에게 그 결과를 통보하는 절차에 따르도록 되어 있다.
나. 판단
청구인은 법원의 판결에 비추어 볼 때 피청구인은 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 일탈ㆍ남용하였고, 설령 그러한 위법성이 인정되지 않는다고 하더라도 문제가 된 부당청구의 경우 금전적 목적이 아니라 말기암환자 등 국가의 보호를 받지 못하던 사회적 약자를 진료하는 과정에서 부득이하게 발생하였다는 점 등을 고려하면 결국 이 사건 처분은 위법하고, 설령 위법하지는 않다고 하더라도 부당하다고 주장한다.
그러나 비록 법원에서 위 인정사실 라.의 1)부터 6)까지의 사정들을 근거로 당초처분을 취소한다는 판결을 하였고는 하나, 그와 같은 판결은 해당 환자들이 왕진결정통보서가 없이도 진료가 가능한 응급환자에 해당할 가능성이 클 뿐만 아니라 대부분 돈이 없어 적정한 진료를 받기 어려운 사람들이라는 점, 약제비의 경우 그에 따라 청구인이 금전적 이익을 취하지 않았는데도 불구하고 부당금액에 포함되어 그 대부분을 차지하고 있는 점 등을 종합하여 볼 때 당초처분이 너무 가혹하다는 것이지 청구인의 왕진절차 위반진료와 그에 따른 의료급여 부당청구 자체를 부정한 것은 아니라고 할 것이고, 당초처분의 산출과정에 적용된 부당비율 계산방식에 하자가 있음을 인정한 것도 아니며, 더구나 그와 같은 법원의 판결에 따라 피청구인이 당초처분의 2분의 1에 상당하는 부분을 감경한데다, 의료급여기관이 의료급여에 관한 법령상의 기준과 절차를 위반한 경우에 엄정한 제재를 가하여 의료급여재정의 건전성을 유지해야 할 공익상의 필요가 이 사건 처분으로 청구인이 입게 될 불이익보다 결코 가볍다고 볼 수 없는 사정 등을 종합하여 보면 청구인의 위 주장은 받아 들일 수 없다. 그러므로 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 사건 의료기관의 업무를 183일간 정지한 피청구인의 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다.
8. 결론
그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.
